Perianaal fistel bij de hond

Atjo Westerhuis, dierenarts, EduVet Dierenkliniek, Veenendaal
Laatste update: april 2023

Samenvatting:

Het ontstaan van perianaal fistels is een immuungemedieerde aandoening. Het is vanouds een hardnekkige klacht, meestal voortdurend pijnlijk voor de hond, reden voor wanhoop bij de eigenaar en een hoofdpijndossier voor de dierenarts. Vanuit jarenlange ervaring weten we dat immuniteitsproblemen, meer of minder duidelijk waarneembare gestoorde darmgezondheid en een chronische anaalzakontsteking belangrijke oorzaken zijn van het ontstaan en therapieresistentie van perianaal fistels. In EduVet Dierenkliniek hebben wij kunnen vaststellen, dat een tekort aan cobalamine (vit. B12) een belangrijke rol kan spelen bij deze aandoening. In veel gevallen van perianaal fistels hebben we ook kunnen vaststellen dat, als er sprake is van cobalamine deficiëntie, B12-suppletie klinisch wel degelijk een of zelfs het verschil kan maken.

Bron o.a.: Canine Perianal Fistula – Medical Approach, A.D. Elkins, Veterinary Specialty Center Indianapolis / Indiana, Clinician’s Brief, January 2008, p. 14-16

Wat zijn Perianaal fistels?

Perianaal fistels zijn het beste te omschrijven als kleine of iets grotere, wat diepere ‘holtes’, die ‘zomaar’ in de huid rond de anus ontstaan. Deze ‘holtes’ vertonen vervolgens geen enkele neiging tot genezing; in veel gevallen worden ze juist geleidelijk aan alleen maar groter en/of nemen in aantal toe. Het is in vrijwel alle gevallen een chronische aandoening, die vaak niet of onvoldoende reageert op conventionele behandelingen.

Perianaal klieren

Perianaal klieren zijn een soort talgkliertjes, die zich rond de anus bevinden in een cirkel met een straal van grofweg 1-2 cm, afhankelijk van de grootte van de hond. Gezonde perianaal klieren zitten in de huid en zijn aan de buitenkant niet te zien.

Anaalzakjes

Perianaal klieren zijn niet hetzelfde als anaalzakjes, die in de volksmond ‘anaalklieren’ genoemd worden. De beide anaalzakjes zitten onder de huid, rechts en links, onder-naast de anus, op ‘5 en 7 uur’; ook die zijn aan de buitenkant niet te zien. De afvoerbuisjes van de anaalzakjes hebben een piepklein openingetje, rechts en links, midden in de anus, op ‘3 en 9 uur’. De anaalzakjes liggen ruimtelijk gezien binnen de cirkel van perianaalkliertjes.

In de binnenvoering van deze anaalzakjes bevinden ze weliswaar ook kliertjes (anaalzakkliertjes), maar dat zijn dus niet de perianaal kliertjes!

Anaalzak abces

Perianaal fistels zijn ook niet hetzelfde als anaalzakabcessen. Een chronische anaalzakontsteking kan leiden tot een abces, dat iets onder de anus (op ‘5 of 7 uur’) naar buiten doorbreekt door de intacte huid, omdat het normale afvoerbuisje, dat in de anus uitmondt verstopt is. Zo’n doorgebroken anaalzak abces geneest in de regel heel snel in tegenstellig tot een perianaal fistel.

Merkt u op dat uw hond heftig likt rondom de anus of laat blijken veel pijn te hebben? Dan kan het zijn dat uw hond last heeft van perianaal fistels (ook wel anale furunculose genoemd).

Klachten

Milde klachten

De klachten zijn (in het begin) niet altijd even duidelijk en kunnen dus gemakkelijk door de eigenaar over het hoofd gezien worden. De klachten kunnen soms (bij nader inzien) al (veel) langer bestaan alvorens de hond voor onderzoek en behandeling wordt aangeboden. Bij uitzondering, in milde gevallen, lijken patiënten er weinig of geen last van te hebben.

Serieuze klachten

Maar in verreweg de meeste gevallen zien we, dat de patiënt vaak en heftig likt aan zijn of haar anus en bij elke defecatie laat zien (veel) pijn te ervaren. En als je de ‘holtes’ rond de anus van dichtbij bekijkt en het stinkende waterige, slijmerige en etterige ontstekingsvocht ruikt, weet je het wel zeker, dat deze aandoening heel vervelend en heel pijnlijk kan zijn!

Dyschezie

In enkele gevallen is er sprake van een dyschezie, waarbij er, door het niet meer goed kunnen beheersen (onvoldoende ontspanning) van de anale en bekkenbodem spieren, constipatie optreedt: ophoping, indikking en verharding van de fecesbolus. Onvoldoende ontspanning van genoemde spieren leidt tot hevig persen (tenesmus) zonder vrijkomen van de feces (frustrane drang). Naar verwachting speelt daarbij ook zeker anticipatieangst voor een telkens weer pijnlijke defecatie een rol van betekenis. Voor de behandeling van deze constipatie is dan ook vooral en in de eerste plaats een pijnstillend en ontspannend middel nodig en niet of niet alleen een laxeermiddel.

Pijnlijk

Vaak uit de patiënt al pijn en/of raakt in paniek bij het optillen van de staart; om de situatie beter te kunnen inschatten is dan sedatie (roesje) nodig.

Oorzaken

De diepere oorzaak van het ontstaan van anaalfistels is niet helemaal duidelijk. Maar inmiddels hebben we door de jaren heen wel een goed beeld gekregen van de behandelingsmogelijkheden, die in meerderheid van de gevallen een snelle en duurzame oplossing kunnen bieden.

Immuniteitsproblemen, darmgezondheid en chronische anaalzakontsteking

Vanuit jarenlange ervaringen weten we dat immuniteitsproblemen, storing van de darmgezondheid en chronische anaalzakontsteking belangrijke waarneembare oorzaken zijn van perianaal fistels en daar kunnen wij, zo is ons gebleken, daadwerkelijk ‘wat’ mee met het oog op behandeling.

Duitse herder

Anatomisch afwijkingen, zoals de laag gedragen staart met een brede basis en de hoge zweetklier dichtheid in de anus regio bij de Duitse herder hebben mij als oorzaken van perianaal fistels nooit kunnen overtuigen; we zien ook perianaal fistels bij andere rassen. We kunnen er ook niks mee met het oog op behandeling.

Van de Duitse herder weten we inmiddels wel, dat het ras meer dan gemiddeld genetisch gepredisponeerd is voor het ontstaan van perianaal fistels. Maar ook daarbij vinden wij vrijwel altijd immuniteitsproblemen, storing van de darmgezondheid en chronische anaalzakontsteking als belangrijke waarneembare oorzaken.

Laboratorium

Behalve een uitgebreide anamnese (interview met de eigenaar) en lichamelijk onderzoek doen we aanvullend bloedonderzoek. We doen een algemene screening van het bloed en meten daarin bovendien het gehalte van cobalamine of vit. B12 (normaal 500–900 pmol/L)* en foliumzuur (normaal: 21–54 nmol/L).

* De gebruikelijk referentiewaarden van 173-599 pmol/L blijken niet gevalideerd te zijn voor honden en zijn inmiddels ook door praktijkervaringen achterhaald. Zie onze brochure: Vitamine B12, evaluatie van praktijkervaringen met vitamine B12 bij honden.

Behandeling

In milde, subacute gevallen, die in een vroeg stadium worden aangeboden, starten we in principe altijd met medicatie. In de meeste gevallen is er (nog) geen sprake van een chronische therapieresistente ontsteking van de anaalzakjes en is de prognose na medicatie (redelijk) goed.

In ernstige chronische gevallen, die in een later stadium worden aangeboden, is er vaak een historie van langdurige medicatie. Langdurige medicatie met immuun suppressieve middelen, zoals prednisolon (Prednoral®) en cyclosporine (Sporimune®), kan de genezing na chirurgie ernstig belemmeren. Antibiotica kunnen welswaar ziekteverwekkende (pathogene) bacteriën doden, maar helaas ook ‘gezonde’ bacteriën in het darmmicrobioom. Een gestoorde balans in het darmmicrobioom betekent ook een gestoorde immuniteit en een rem op de genezing van de perianaal fistels.

Als besloten wordt tot een chirurgische verwijdering van de anaalzakjes zal in alle gevallen, indien nodig, eerst medicatie worden voorgeschreven om ervoor te zorgen, dat het operatiegebied rustig is en vrij van infectie. Dat is noodzakelijk om een optimaal operatie resultaat te kunnen behalen.

Overzicht van de medicamenteuze behandeling

Herstelmaatregelen t.b.v. de darmgezondheid

We weten inmiddels, dat een gestoorde balans in het darmmicrobioom een cruciale rol speelt bij uiteenlopende immuun gemedieerde aandoeningen, waaronder perianaal fistels. Andere bekende immuun gemedieerde aandoeningen die ook een link hebben met een gestoorde balans in het darmmicrobioom zijn diverse allergieën, chronische diarree (IBD), functieverlies van de alvleesklier (EPI), slecht genezende ontstekingen (bijv. van teen en nagelbed), e.d.

Belangrijke factoren die een rol spelen bij het creëren en in stand houden van de darmgezondheid zijn een volwaardig darmmicrobioom, voldoende voedingsvezel en een normaal serum gehalte van cobalamine of vit. B12 en ook een normaal serum gehalte van foliumzuur of vit. B9.

Darmmicrobioom

OMNi-BiOTiC® SR-9
Omnibiotic SR-9 wordt ingezet bij schade aan het microbioom en het darmslijmvlies (‘Leaky Gut’), waarbij vermoed wordt dat stress (mede) een rol speelt bij het ontstaan van een dysbiose en darmslijmvliesschade. Het microbioom is heel stressgevoelig. Dysbiose houdt in een verstoring van de balans in het microbioom van de patiënt, vermindering van de diversiteit en scheve verhoudingen zoals overgroei van ziekteverwekkende bacteriën, met schade aan het darmslijmvlies.

Een microbioom in balans speelt een cruciale rol bij de vertering en opname van voedingstoffen, de productie van vitaminen, enzymen en hormonen, ter versterking van immuunsysteem en energieleverantie.

Dosering: afhankelijk van het lichaamsgewicht, de oorzaak van de dysbiose (door voeding, stress of medicatie) en de schade die is ontstaan is de dosering 1 of 2 x daags ½ sachet (< 40 kg) of 1 sachet (> 40 kg); 1 sachet bevat 3 gram. De behandelingsduur hangt af van het resultaat van de behandeling als totaal, bijv. de respons op vitamine B12 suppletie.

Bereiding: het middel moet worden geroerd in 150-200 ml vloeistof (bijv. water of yoghurt), 2 minuten wachten, nog eens roeren en dan toedienen.

Bijwerkingen: soms winderigheid en/of constipatie. Het middel is vrij van dierlijk eiwit, gluten, gist en lactose.

OMNi-BiOTiC® AAD-10
Omnibiotic AAD-10 wordt ingezet bij schade aan het microbioom, dat ontstaat tijdens en na een antibioticumkuur. Het middel wordt dan ook ingezet tijdens en na een antibioticumkuur. Maar ook bij patiënten met een historie van overmatige toediening van antibiotica of andere medicatie die schadelijk is voor het microbioom. De dysbiose die daardoor ontstaat houdt in verstoring van de balans in het microbioom van de patiënt, vermindering van de diversiteit, scheve verhoudingen zoals overgroei van ziekteverwekkende bacteriën (bijv. Clostridium difficile), die ook schadelijk stoffen (toxinen) produceren.

Een microbioom in balans speelt een cruciale rol bij de vertering en opname van voedingstoffen, de productie van vitaminen, enzymen en hormonen, ter versterking van immuunsysteem en energieleverantie.

Dosering: afhankelijk van het lichaamsgewicht, de oorzaak van de dysbiose (voeding, stress of medicatie) en de schade die is ontstaan is de dosering 1 of 2 x daags ½ sachet (< 40 kg) of 1 sachet (> 40 kg); 1 sachet bevat 5 gram. De behandelingsduur hangt af van het resultaat van de behandeling als totaal, bijv. de respons op vitamine B12 suppletie.

Bereiding: het middel moet worden geroerd in 150-200 ml vloeistof (bijv. water of yoghurt), 2 minuten wachten, nog eens roeren en dan toedienen.

Bijwerkingen: soms winderigheid en/of constipatie. Het middel is vrij van dierlijk eiwit, gluten, gist en lactose.

Voedingsvezel

OMNi-LOGiC® FIBER
Fermenteerbare (prebiotische) en niet fermenteerbare voedingsvezels. 40% wordt gefermenteerd in de dikke darm, 50% wordt uitgescheiden in de ontlasting als onoplosbare vezels.

Dosering: afhankelijk van het lichaamsgewicht, 1 of 2 x daags ½ maatschepje (< 40 kg) of 1 afgestreken maatschepje (> 40 kg); 1 maatschepje bevat 5 gram. De behandelingsduur hangt af van het resultaat van de behandeling als totaal, bijv. de respons op vitamine B12 suppletie.

Bereiding: het middel moet worden geroerd in 150-200 ml vloeistof (bijv. water of yoghurt), 2 minuten wachten, nog eens roeren en dan toedienen.

OMNi-LOGiC® IMMUN
Prebiotische voedingsvezels voor toename van actieve Bifidobacteriën en Lactobacillen en de aanmaak van korte-keten-vetzuren (o.a. boterzuur), die van belang zijn voor het herstel van het darmslijmvlies. Met prebiotische vezels kunnen we ook de groei en activiteit bevorderen van de anaerobe bacteriën. Anaerobe bacteriën kunnen we niet extra toedienen, omdat deze niet overleven in de buitenlucht (met zuurstof).

Dosering: afhankelijk van het lichaamsgewicht, 1 of 2 x daags ½ maatschepje (< 40 kg) of 1 afgestreken maatschepje (> 40 kg). 1 maatschepje bevat 5 gram. De behandelingsduur hangt af van het resultaat van de behandeling als totaal, bijv. de respons op vitamine B12 suppletie.

Bereiding: het middel moet worden geroerd in 150-200 ml vloeistof (bijv. water of yoghurt), 2 minuten wachten, nog eens roeren en dan toedienen.

Bijwerkingen: soms winderigheid en/of constipatie. Het middel is vrij van dierlijk eiwit, gluten, gist en lactose.

Protexin® Pro-Fibre

Fermenteerbare en niet fermenteerbare voedingsvezels, met daarnaast extra prebiotica en probioticum (Enterococcus faecium). Door de bereidingswijze is het probioticum minder stabiel en is aanvullend microbioom noodzakelijk bij therapeutisch gebruik.

Vetplus® Fibor

Fermenteerbare en niet fermenteerbare voedingsvezels, met daarnaast extra prebiotica.

Cobalamine (vit. B12) en Foliumzuur (vit. B9)

Zie onze brochure: Vitamine B12, evaluatie van praktijkervaringen met vitamine B12 bij honden.

Overige medicatie

Immunosuppressiva

Om de ‘ontspoorde’ reactie van het immuunsysteem onder controle te krijgen kunnen we gebruik maken van zogenoemde immunosuppressiva oftewel immuunsysteem onderdrukkende middelen. De middelen die bij perianaal fistels worden toegepast zijn prednisolon (Prednoral®) en/of cyclosporine (Sporimune®). Voor de korte termijn kunnen deze middelen zinvol zijn. Bijvoorbeeld, als besloten wordt tot een chirurgische verwijdering van de anaalzakjes en we eerst medicatie willen voorschrijven om ervoor te zorgen, dat het operatiegebied rustig is en vrij van infectie, noodzakelijk om een optimaal operatie resultaat te kunnen behalen. Voor de langere termijn zijn niet alleen de resultaten doorgaans teleurstellend, maar ook de bijwerkingen onacceptabel. Langdurige medicatie met immuun suppressieve middelen, zoals prednisolon (Prednoral®) en cyclosporine (Sporimune®), kan de genezing na chirurgie ernstig belemmeren.

Voor beide middelen is er ook een locale toedieningsvorm. Dat kan zinvol zijn voor de korte termijn verlichting, tenminste als de patiënt het zonder dwang toelaat.

TriAnal® is een middel uit de humane geneeskunde; het wordt toegepast als middel ter behandeling van aambeien. De zalf bevat triamcinolon en lidocaïne. Triamcinolon is een corticosteroïd, net als prednisolon; beide remmen ontstekingen en afweerreacties. Lidocaïne heeft een pijnverdovende werking. Behalve op de pijnlijke fistels kan lidocaïne ook een ontspannende invloed hebben op de kringspier van de anus.

Tacrolimus (Protopic®) is ook een middel uit de humane geneeskunde. Tacrolimus is vergelijkbaar met cyclosporine; beide remmen ook ontstekingen en afweerreacties.

Antibiotica

Bij perianaal fistels gaan we er altijd vanuit, dat er sprake is van een complicerende bacteriële infectie. Daar kunnen we achter komen middels bacteriologisch onderzoek. Door het testen van de ‘gekweekte’ bacterie met een aantal relevante antibiotica, kunnen we er ook achter komen met welk antibioticum de bacterie het beste geëlimineerd kan worden.

In een aantal gevallen lukt het niet om een goed beeld te krijgen van de oorzakelijke bacteriën. We schrijven dan het antibioticum voor waarmee we in de praktijk de beste ervaringen hebben: : Stomorgyl® of Spizobactin® (Spiramycine, Metronidazol), Cefabactin® (Cefalexine), Metrobactin® (Metronidazol).

Antibiotica kunnen welswaar ziekteverwekkende (pathogene) bacteriën doden, maar helaas ook ‘gezonde’ bacteriën in het darmmicrobioom. Een gestoorde balans in het darmmicrobioom betekent ook een gestoorde immuniteit en een rem op de genezing van de perianaal fistels.

Sulfasalazine®. Mesalazine®
Ontstekingsremmer (NSAID) bij een ontsteking van de dikke darm (colon) en de endeldarm (rectum).

Toxaprevent® Skin
Toxaprevent® Skin bevat clinoptilolite. Clinoptilolite is een natuurlijk ‘kleiachtige’ product, dat ontstekingsremmend werk door het absorberen van histamine.

Leucillin®

Voor de gewenste hygiëne van de anale regio adviseren wij gebruik te maken van het antiseptische middel Leucillin®. Leucillin doodt ziektekiemen, is veilig en niet irriterend.

Iso-Gel®

Iso-Gel is een granulaat dat voor 90% uit Ispaghula bestaat, beter bekend onder de naam Psyllium (Vlozaad, Plantago ovata). Door water op te nemen vormt het granulaat zich tot een gel. De gel zorgt voor enige verweking van de fecesbolus en enige volume toename, hetgeen resulteert in betere darmperistaltiek en passage. Vooral ook van belang bij dyschezie.

Homeopathie

We hebben 50 jaar ervaring met de homeopathische behandeling van honden en helaas geen resultaat gezien met homeopathie bij perianaal fistels.

Chirurgie

Alvorens tot chirurgische verwijdering van de anaalzakjes over te gaan, zullen wij per individueel geval, samen met de eigenaar, de balans opmaken van de pro’s en de contra’s. Op basis van onze ervaringen proberen wij zo goed mogelijk in te schatten hoe groot de kans op succes zal zijn.

Als we met de reguliere medicamenteuze behandeling voldoende resultaat boeken en er geen sprake is van chronisch ontstoken anaalzakjes, is chirurgie (nog) niet geïndiceerd.

Als er een sterke verdenking is van de betrokkenheid van chronisch therapieresistentie ontstoken anaalzakjes, zal chirurgische interventie geïndiceerd zijn. Een serieuze contra-indicatie is een patiënt met chronische ernstige klachten, die in een later stadium worden aangeboden met een historie van een langdurige medicatie. Langdurige medicatie met immuun suppressieve middelen, zoals prednisolon (Prednoral®) en cyclosporine (Sporimune®), kan de genezing na chirurgie ernstig belemmeren.

Belangrijk is te weten dat de perianaal fistels zelf bij een chirurgische ingreep in principe ongemoeid gelaten (moeten) worden. De fistels zullen na de ingreep, door verwijdering van de ‘triggers’ oftewel de chronische ontstoken anaalzakjes, samen met de medicamenteuze maatregelen ‘spontaan’ moeten genezen.

De fistel operatie bestaat dus alleen uit het verwijderen van de chronisch ontstoken anaalzakjes. De perianaal fistels zulken dan ook alleen ‘spontaan’ genezen als de ‘triggers’ oftewel de chronische ontstoken anaalzakjes ook de daadwerkelijke laatste ‘stoorzenders’ zijn.

Complicaties

Functieverlies van de anuskringspier wordt genoemd als complicatie bij het chirurgisch verwijderen van anaalzakjes. Ondanks de voorbereidende behandeling van de perianaal fistels vinden we tijdens de operatie, als gevolg van langdurige ontstekingen, in meer of mindere mate littekenweefsel en vergroeiingen. Verwijdering van de anaalzakjes is dan extra lastig en zou dan ook extra kans kunnen geven op een complicatie zoals functieverlies van de anuskringspier. Als we (per ongeluk) een klein stukje anaalzakweefsel zouden laten zitten bestaat ook de kans dat de operatie zinloos is geweest.

Wanneer de operatie worden uitgevoerd door een ervaren chirurg, blijkt in de praktijk, dat de genoemde complicaties bij het verwijderen van de anaalzakjes maar zelden voorkomen, ook in gevallen van perianaal fistels.

Prognose

De prognose wordt per individuele patiënt besproken met de eigenaar. Een inschatting van de prognose kan beter gedaan worden als wij het klinisch beeld gezien hebben, over de resultaten van aanvullend onderzoek beschikken, de historie kennen en weten wat de reactie is op het eerste behandelingsadvies.