Atjo Westerhuis, dierenarts, EduVet Dierenkliniek, Veenendaal
Laatste update: november 2020
Samenvatting:
In de negentiger jaren van de vorige eeuw werd de ooroperatie volgens de Zepp methode vanuit de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht obsoleet verklaard. Niettemin zagen wij in de praktijk toch nog vaak uitstekende resultaten van deze operatie. Mits de indicatiestelling juist was! Bij de juiste indicatie kan het succespercentage van de Zepp operatie oplopen naar 63%. Bij de shar-pei met een vernauwde gehoorganggang als primaire oorzaak van een chronische oorontsteking is een succespercentage van 80% haalbaar. Een Zepp operatie is minder ingrijpend dan een TECA. Zepp, comeback of nooit weggeweest? Beide ooroperaties worden besproken, operatietechniek en indicaties.
Bron
- Lateral Ear Canal Resection in Dogs, Mona Qahwash, Karen M. Tobias, Gregory Hirshoren, Clinician’s Brief, September 2013, p. 21-26.
Ooroperatie: Zepp of TECA?
Anatomie van het oor
De twee meest bekende ooroperaties bij de hond zijn de ooroperatie volgens de Zepp methode en de TECA (total ear canal ablation). Bij beide operaties hebben we te maken met het uitwendige deel van het oor, om precies te zijn vanaf de overgang van de oorschelp (1) naar de verticale gehoorgang (2) die weer overgaat in de horizontale gehoorgang (3) en eindigt bij het trommelvlies (lichtblauw vliesje) (4).
Zepp
Operatie in het kort
Bij de Zepp methode wordt alleen de buitenwand van de verticale gehoorgang naar beneden geklapt (lateral ear canal resection); de verticale gehoorgang komt hierbij open te liggen, zodat de ingang van de horizontale gehoorgang direct in contact staat met de buitenwereld. De buitenwand van de verticale gehoorgang bestaat net als de rest van de gehoorgang uit kraakbeen. Door dat stuk naar beneden te klappen en vast te hechten aan de huid, is er een ruime en stevige uitgang van de horizontale gehoorgang ontstaan, die in principe open blijft staan, niet kleiner kan worden door littekenvernauwing en waarover ook geen haar kan groeien.
Doel
Wat we met de operatie volgens de methode Zepp bereiken is, dat er een verbetering plaats vindt van de ventilatie van de gehoorgang, waardoor minder gunstige omstandigheden qua temperatuur en vochtigheid voor bacterie- en/of schimmelgroei ontstaan. Er is ook minder ophoping van oorsmeer. Ophoping van oorsmeer kan een ontsteking van de uitwendig gehoorgang (otitis externa) en/of een ontsteking van het middenoor (otitis media) veroorzaken. De klachten ontstaan makkelijker bij honden met een aangeboren (congenitale) of verkregen (door trauma) vernauwing van de verticale gehoorgang. Daarnaast is, na een Zepp operatie, ook de wand van de verticale gehoorgang toegankelijker voor behandeling van kleine uitwassen van de wand van de verticale gehoorgang.
Niet doof
Bij deze operatie blijven horizontale gehoorgang en trommelvlies intact. De patiënt is na de operatie in principe niet doof aan het geopereerde oor.
Indicaties
Wel toepassen
We passen de Zepp operatie in principe WEL toe bij een therapieresistente chronische ontsteking van de uitwendige gehoorgang (chronische otitis externa). Met name als de horizontale gehoorgang chronisch ontstoken is, de verticale gehoorgang minder of niet ontstoken is en de oorschelp ook niet ontstoken is. We passen de Zepp operatie verder ook nog toe als er poliepen of tumoren in de verticale gehoorgang zitten. Bij otoscopie moet de horizontale gehoorgang open zijn.
Therapie resistentie
De operatie komt pas echt in beeld als medicamenteuze behandelingen mislukt zijn (therapieresistentie). Dus, ondanks dat we de behandeling vaardig, consequent en voldoende lang hebben uitgevoerd en vooraf noodzakelijke onderzoeken gedaan hebben zoals een bacteriologisch onderzoek van het oorsmeer en het testen voor welk antibioticum de betreffende bacterie gevoelig is (antibiogram).
Niet toepassen
We passen de Zepp operatie in principe NIET toe als de horizontale gehoorgang (vrijwel) volledig is afgesloten door een niet te repareren sterk verdikte binnenwand als gevolg van een zeer chronische ontsteking en in gevallen waarin poliepen of tumoren in de horizontale gehoorgang deze (vrijwel) volledig afsluiten.
Seborroe
We passen de Zepp operatie in principe ook NIET toe als de chronische oorklacht deel uitmaakt van een algemene chronische huidklacht (seborroe), die niet onder controle (te krijgen) is. Seborroe is een chronische huid- en/of oorontsteking met verdikking van de huid (‘olifantshuid’), antracietverkleuring (pigment), vetafscheiding (talg), stank en haaruitval. Daarbij speelt gist (Malassezia pachydermatis) vaak een nadrukkelijke rol. We zagen en zien nu nog weleens deze hardnekkige aandoening bij de cockerspaniël. Daarbij zijn vooral ook de verticale gehoorgang en de binnenkant van de oorschelp betrokken bij de seborroe. De Zepp methode is in deze gevallen in principe geen optie.
Nazorg
In de periode tussen de operatie en het verwijderen van de hechtingen (10-14 dagen ná de operatie) heeft de operatiewond extra zorg nodig. Dat komt, omdat er in een geïnfecteerd gebied wordt geopereerd. Wij adviseren 2 x daags wondverzorging en verbandwisseling. De wondverzorging bestaat uit spoelen met fysiologische zoutoplossing op lichaamstemperatuur, desinfecteren met Leucillin® spray en zalven. Nadat de hechtingen verwijderd zijn geneest de patiënt snel. Soms is het nodig om de patiënt even een roesje te geven om de hechtingen te verwijderen; het is een heel gevoelig gebied.
Nabehandeling
De nabehandeling wordt per individuele patiënt bepaald: welke medicatie, hoe lang en wanneer controles. Soms is een langdurige behandeling noodzakelijk, zoals bij een hardnekkige Pseudomonas infectie. Antibiotica worden uitsluitend voorgeschreven aan de hand van bacteriologisch onderzoek (BO) en een antibiogram (ABG), een test om te bepalen welk antibioticum het beste kan worden toegepast om de betreffende bacterie te doden. Niet onbelangrijk is om onderliggende (immuun) problemen te diagnosticeren, waaronder in het bijzonder een te laag serum cobalamine gehalte, en die te behandelen. Wel of geen oorcleaner toepassen? Wel of niet gebruik maken van Tris-EDTA om de zuurtegraad in het oor op constant niveau te houden (pH buffer)?
Complicaties
Er zijn weinig of geen complicaties te verwachten bij een Zepp operatie, mits de operatie goed wordt uitgevoerd bij patiënten met de juiste indicatie voor deze methode. In het artikel van collega Qahwash e.a1 wordt bevestigd dat de indicatiestelling voor een laterale gehoorgang resectie of Zepp operatie heel kritisch is voor het resultaat. Slechte resultaten worden veroorzaakt door verkeerde indicatiestelling, onvoldoende behandeling van onderliggende oorzaken en gebrekkige chirurgische vaardigheid.
Succespercentage
Het succespercentage van de Zepp operatie is bij cockerspaniëls bijvoorbeeld < 15%, vanwege de onderliggende chronische huidproblematiek. In die gevallen zal de meer invasieve total ear canal ablation sneller geïndiceerd zijn. Bij de juiste indicatiestelling neemt het succespercentage van de Zepp methode toe van 45 naar 63%, als cockerspaniëls worden uitgesloten. Bij shar-peis met gehoorgangvernauwing (-stenose) als primaire oorzaak van chronische otitis externa, zien we een succespercentage van 80%. En omdat een Zepp operatie minder invasief is dan een TECA is het goed, dat de Zepp nooit echt is weggeweest.
TECA
Operatie in het kort
Bij de TECA wordt de gehele uitwendige gehoorgang, zowel de verticale als de horizontale gehoorgang, tot op de schedel (middenoor) weggenomen, inclusief het trommelvlies; alleen de oorschelp blijft intact. De patiënt is na de operatie doof aan het geopereerde oor.
Verticale en horizontale gehoorgang worden bloot gelegd en losgesneden, gehoorgang en trommelvlies worden verwijderd (ABCD), het gaatje dat overblijft is de ingang naar het middenoor (E). Indien gewenst kan een drain (busje onderaan op afbeelding F) aangebracht worden om wondvocht af te voeren; soms doet de drain meer ‘kwaad’ dan goed.
Indicaties
Wel toepassen
We passen de TECA in principe WEL toe als de verticale en de horizontale gehoorgang sterk vernauwd zijn en die vernauwing niet is op te heffen door intensieve medicamenteuze behandelingen. We passen TECA eveneens toe bij poliepen en/of tumoren in (ook) de horizontale gehoorgang en bij gelijktijdige ontsteking van het middenoor (otitis media).
Therapie resistentie
De operatie komt pas echt in beeld als medicamenteuze behandelingen mislukt zijn (therapieresistentie). Dus, ondanks dat we de behandeling vaardig, consequent en voldoende lang hebben uitgevoerd en vooraf noodzakelijke onderzoeken gedaan hebben zoals een bacteriologisch onderzoek van het oorsmeer en het testen voor welk antibioticum de betreffende bacterie gevoelig is (antibiogram).
Niet toepassen
We passen de TECA in principe NIET toe als de Zepp methode voldoende soelaas zou kunnen bieden (zie daar).
Nabehandeling
De nabehandeling wordt per individuele patiënt bepaald: welke medicatie, hoe lang en wanneer controles. Soms is een langdurige behandeling noodzakelijk, zoals bij een hardnekkige Pseudomonas infectie. Antibiotica worden uitsluitend voorgeschreven aan de hand van bacteriologisch onderzoek (BO) en een antibiogram (ABG), een test om te bepalen welk antibioticum het beste kan worden toegepast om de betreffende bacterie te doden. Niet onbelangrijk is om onderliggende (immuun) problemen te diagnosticeren, waaronder in het bijzonder een te laag serum cobalamine gehalte, en die te behandelen. Wel of geen oorcleaner toepassen? Wel of niet gebruik maken van Tris-EDTA om de zuurtegraad in het oor op constant niveau te houden (pH buffer)?
Complicaties
Behalve de zekerheid van volledige doofheid aan het betreffende oor zijn de complicaties die bij de TECA kunnen optreden een zenuwbeschadiging en/of een hardnekkige fistel op de plaats van de operatie.
