Insulinoom bij de hond

Oorzaak

Een insulinoma (insulinoom) is een functionele tumor van de bètacellen van de eilandjes van Langerhans in de pancreas (alvleesklier). De tumor is meestal maligne (kwaadaardig) en metastaseert (zaait uit) snel en lokaal (o.a. naar regionale lymfklieren, lever en milt). De tumor produceert een overmaat aan insuline met als gevolg een hypoglycaemie (te laag bloedsuiker gehalte).

Werkingsprincipe:

Onder normale omstandigheden wordt de insulineafscheiding bepaald door de hoogte van de glucosebloedspiegel. De insulineafscheiding is maximaal bij een glucosebloedspiegel > 6 mmol/L, daalt als de glucosebloedspiegel is gezakt naar 4,4 mmol/L en is volledig geremd bij een glucosebloedspiegel < 3.3 mmol/L.

De insulineafscheiding vanuit een insulinoom reageert wel op een stijging van de glucosebloedspiegel (stijgt), maar niet op een daling van de glucosebloedspiegel (dus er vindt geen remming van de insulineafscheiding plaats).

Let op: door toediening van extra glucose kan er in het geval van een insulinoom dat niet reageert op een verlaging van de suikerspiegel (ernstige) hypoglycaemie ontstaan! Dit ‘rebound effect’ kan binnen een half tot twee uur ontstaan (b).

Prevalentie

Het insulinoma bij de hond komt zelden voor. Meestal zien we het op middelbare tot oudere leeftijd; de gemiddelde leeftijd is circa 9 jaar (variatie 3–14) jaar); meestal bij middelgrote rassen (± 30 kg).

Anamnese

De tijd tussen het ontstaan van de symptomen en het eerste consult bij de dierenarts is circa 3 maanden; symptomen zijn in het begin lange tijd vaag. De klachten hebben dikwijls een episodisch karakter (‘af en toe’). Zie verder Klinisch beeld.

Klinisch beeld

Collaps (flauwte), epilepsie en zwakte zijn de symptomen die het meeste voorkomen. Verder, als gevolg van een langzame daling van de glucosebloedspiegel en glycopenie (suikertekort) in de hersenen: vermoeidheid, abnormaal gedrag, verwardheid, blindheid en ataxie. Bij een snelle daling van de bloedsuikerspiegel (na inspanning of suikerrijke (!) maaltijd): tachycardie (te hoge hartfrequentie), tremor (beven), nervositeit, prikkelbaarheid, intense honger. Sporadische complicatie is perifere polyneuropathie (aandoening van de perifere zenuwen; a. pag. 9). Belangrijke verergerende factoren zijn: vasten, lichamelijke inspanning, stress, opwinding en ‘rebound effect’.

Laboratorium

Diagnose bepalend zijn: anamnese, klinisch beeld en de belangrijkste laboratorium bevindingen: hypoglycaemie (te laag bloedsuikergehalte) bij gelijktijdige hyperinsulinaemie (te hoog bloedinsulinegehalte). Metingen moeten plaats vinden op het moment van de klachten; omdat metingen momentopnames zijn en andere mechanismen in de stofwisseling de glucosespiegel relatief snel kunnen normaliseren, kan het nodig zijn om de metingen te herhalen na provocatietesten (bijv. vasten; a. pag. 4).

Interpretatie van de resultaten bij gelijktijdige meting van de glucose- en insulinebloedspiegel (a. pag. 4).

Fructosamine (gemiddelde glucose concentratie van de afgelopen 1-3 weken): bij insulinoom beduidend < 258 µmol/L (norm.: 258-343 µmol/L). De definitieve diagnose kan worden gesteld aan de hand van histopathologie (chirurgie, laparoscopie).

Behandeling

Doel is preventie van de klachten als gevolg van hypoglycaemie. Chirurgie: (poging) tot verwijdering van het tumorweefsel. Medicatie: glucocorticoïden en diazoxide; deze bewerkstelligen o.a. een vermindering van de insulineafscheiding (a. pag. 8). Naast medicatie is dieet zeer belangrijk: vetrijk, eiwitrijk, complexe koolhydraten i.p.v. enkelvoudig suikers (i.v.m. het ‘rebound effect’) en vezels ; voeding verdelen over 4-6 porties per etmaal. Beperken van fysieke inspanning.

Acute hypoglycaemische crisis thuis: suikeroplossing via buccale mucosa en direct daarna (i.v.m. rebound effect) naar de dierenarts (a. pag.8-9).

Medicamenteus

Glucocorticoïden (bijv. prednison): 0,5-1 mg/kg per dag; laag beginnen en hoger indien nodig, op geleide van de reactie (a. pag. 7-8). Dosering verdelen over 2 x daags. Bijwerkingen zoals algemeen bekend van corticosteroïden.
Diazoxide (Proglycem®; humaan middel): 10 mg/kg per dag, max. 40-60 mg/kg per dag; verdelen over 2 x daags (a. pag. 8). Bijwerkingen (zeldzaam): speekselen, braken en anorexie (verlies van eetlust). Respons in 70% van de gevallen. Voor overige (minder effectieve) medicamenteuze behandelingsmogelijkheden zie a. pag. 8.

DBV

Een insulinoma is over het algemeen zeer klein en ook mini-metastasen kunnen zich gemakkelijk aan het ‘diagnostisch oog’ onttrekken. In alle gevallen van diagnostische beeldvorming is het rendement matig. Van Röntgen, Echo, CT en Scintigrafie is vooralsnog de eerste de minste, de laatste de beste keus.

Chirurgie

In fase I (zie Prognose) is er met chirurgie meer kans op controle van het proces; met chirurgie is de prognose beter dan (alleen) medicamenteus. Het is lastig om met zekerheid vast te stellen of de patiënt daadwerkelijk in fase 1 ‘zit’!

Prognose

De prognose op langere termijn is in het algemeen slecht. Een insulinoma is meestal kwaadaardig, metastaseert snel en de patiënt wordt vaak in een later stadium aangeboden; de klachten zijn in het begin vaag, zodat op het moment van diagnose de tumor meestal is uitgezaaid. De meest gunstige prognose is er voor patiënten in fase I (alleen primaire tumor), die chirurgisch behandeld en medicamenteus nabehandeld worden in combinatie met dieet. Voor fase II (metastasen in de lymfeklieren) en III (metastase naar elders) is de prognose slechter. Jongere dieren hebben een slechtere prognose. Het probleem is dat de kleine primaire tumor en de mini-metastasen lastig gediagnosticeerd kunnen worden. De overlevingsduur (met behandeling) is globaal 1-3,5 jaar (a, b, c).

Kostenplaatje

(bij benadering)
Het eerste consult inclusief bloedonderzoek  en exclusief diagnostische beeldvorming komt op circa € 300 – 400. Voor chirurgie moet naar schatting minimaal gerekend worden op een investering van € 600-1.000. Proglycem is een duur middel en de follow-up (regelmatig bloedonderzoek) kan intensief zijn.