Hypoparathyreoïdie. Calciumtekort. Hypocalcaemie

Atjo Westerhuis, dierenarts, EduVet Dierenkliniek, Veenendaal

Laatste update: april 2023

Samenvatting

De patiënt met hypoparathyreoïdie heeft het klinisch beeld van calciumtekort (hypocalcaemie). Bij hypocalcaemie passen meerdere diagnoses. Hypoparathyreoïdie komt zowel bij de hond als bij de kat heel zelden voor. De kans dat er bij hypocalcaemie sprake is van hypoparathyreoïdie is dan ook heel klein. Er wordt uitvoerig ingegaan op de behandeling van hypocalcaemie. Er zijn geen geregistreerde diergeneesmiddelen in Nederland beschikbaar voor de behandeling van hypocalcaemie bij de hond en kat. In de diergeneeskunde moeten we uitwijken naar producten die geregistreerd zijn voor runderen of mensen. In dit artikel worden twee producten besproken: calciummagnesium infuus voor runderen, dat al decennialang wordt toegepast bij de behandeling van hypocalcaemie van honden en calciumgluconaat injectievloeistof, die geregistreerd is voor mensen. De voorkeur gaat uit naar de toepassing van het humane calciumgluconaat.

Bronnen

1. Primary Hypoparathyroidism, Ruth Gostelow and Harriet Syme, Clinician’s Brief, November 2013, 15-16.
2. Primary Hyperparathyroidism, Ruth Gostelow and Harriet Syme, Clinician’s Brief, November 2013, 9-12
3. Mailwisseling met Dr. Hans Kooistra, Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Utrecht, 2014
4. Blackwells Five Minute Veterinary Consult
5. Saunders Handbook of Veterinary Drugs

Trefwoorden

Hypoparathyreoïdie. Hypocalcaemie. Calciumtekort. Bijschildklier. Bijschildklierhormoon. Parathyreoïd. Parathyreoïdhormoon. PTH.

Bijschildklier of parathyreoïd 

De bijschildklier of parathyreoïd ligt aan weerskanten van het strottenhoofd tegen de schildklier of thyreoïd aan; vandaar de naam. De bijschildklier heeft, afgezien van de ligging, verder niets te maken met de schildklier.  

Beide klieren produceren verschillende hormonen. De schildklier produceert het schildklier of thyreoïd hormoon, dat de stofwisseling en de groei stimuleert. De bijschildklier produceert het bijschildklier of parathyreoïd hormoon afgekort PTH, dat zorgdraagt voor het op peil houden van de calciumspiegel in het bloed; het controleert daarnaast ook de fosfor- en magnesiumhuishouding in het lichaam.

Bij een te traag werkende bijschildklier wordt er te weinig PTH geproduceerd; we spreken dan van een hypoparathyreoïdie. Het gevolg daarvan is een te laag calciumgehalte in het bloed; we spreken dan van hypocalcaemie. Hypoparathyreoïdie komt zelden voor, zowel bij de hond als bij de kat. 

Oorzaak van hypoparathyreoïdie  

Hond

De oorzaak van hypoparathyreoïdie bij de hond is (meestal) een (imuungemedieerde) destructie van het functionele weefsel (parenchym) van de bijschildklier. De oorzaak ligt in de bijschildklier zelf en we spreken dan van een primaire hypoparathyreoïdie.    

Kat 

 De oorzaak van hypoparathyreoïdie bij de kat is (meestal) schade aan het functionele weefsel (parenchym) van de bijschildklier door een operatie (schildklieroperatie), door ander trauma of door een ontsteking. De oorzaak ligt niet in de bijschildklier zelf en we spreken dan van een secundaire hypoparathyreoïdie.   

Klinisch beeld

Primaire hypoparathyreoïdie bij de hond komt vaker voor bij jonge dieren, dieren van middelbare leeftijd en bij teven. De aandoening ontstaat geleidelijk, ofschoon klachten, zoals bijvoorbeeld epileptische insulten, plotseling kunnen optreden na opwinding en/of fysieke inspanning.   

Als gevolg van een snelle daling (binnen enkele dagen) van het calciumgehalte in het bloed ontstaat het klinische beeld van hypocalcaemie:   

Het zijn voornamelijk neuromusculaire klachten, klachten dus van zenuwen en spieren: spiertrillingen, ataxie (gestoord gangwerk), tetanie (verstijvende spierkrampen), epilepsie, veranderingen in gedrag (o.a. rusteloosheid en desoriëntatie), hyperthermie (koorts) en meer dan normaal hijgen.  

Minder vaak komen voor: cataract (lenstroebeling), voor het oog schuiven (protrusie) van het derde ooglid (membrana nictitans) bij de kat, bradycardie (te lage hartfrequentie), anorexie (geen eetlust), vermageren en maagdarmproblemen (braken bij de kat).

Laboratoriumdiagnostiek

De patiënt met hypoparathyreoïdie heeft dus het klinisch beeld van hypocalcaemie! Bij hypocalcaemie passen meer diagnoses dan alleen hypoparathyreoïdie. Hypoparathyreoïdie komt heel zelden voor. De kans dat er sprake is van hypoparathyreoïdie bij hypocalcaemie is dus ook heel klein.  
 
Voor de diagnose hypoparathyreoïdie moet er niet alleen een te laag calciumgehalte in het bloed gemeten worden, maar ook een te laag gehalte aan PTH. De PTH-test in bloed is relatief duur en de kans dat we de diagnose stellen heel klein. In de praktijk starten we daarom dan ook eerst met een algemeen bloedonderzoek om een andere oorzaak van hypocalcaemie uit te sluiten of aan te tonen. Zie hiervoor onder ‘Verschillende mogelijke oorzaken van hypocalcaemie. 

Calciumgehalte in het bloed

We spreken van hypocalcaemie als het calciumgehalte in het bloed te laag is en er daadwerkelijk symptomen waarneembaar zijn die passen bij het klinisch beeld.   

Calcium in het bloed is voor 50% gebonden aan eiwitten (albuminen), bestaat voor 40% uit vrije calciumionen (Ca2+) en vormt voor 10% complexen met andere stoffen. Alleen een wijziging in de fractie vrije calciumionen is direct verantwoordelijk voor de symptomen van hypo- of hypercalcaemie. Op de bloedanalyse apparatuur die in de praktijk het meest wordt gebruikt, meten we het totale calciumgehalte in het bloed en dus niet separaat de fractie vrije calciumionen.

Omdat 50% van het calcium gebonden is aan eiwitten, zal bij (alleen) een te lage concentratie van het eiwit albumine (hypoalbuminaemie) weliswaar het totaal calciumgehalte in het bloed dalen, maar het gehalte aan ‘vrije’ calciumionen niet, zodat er geen klachten van hypocalcaemie optreden. 

Bij eclampsie bij de teef is er een acute daling in de fractie vrije calciumionen, maar bij meting van het totale calciumgehalte in het bloed op de praktijkapparatuur lijkt er in de meeste gevallen geen sprake te zijn van hypocalcaemie, terwijl er wel degelijk klachten van hypocalcaemie optreden. Reden waarom wij bij verdenking van een acute levensbedreigende hypocalcaemie, zoals bij eclampsie, direct calcium suppleren zonder onderzoek intern; onderzoek in een extern laboratorium is bij zo’n spoedgeval geen optie.   

Bloedwaarden 

Praktisch gesproken wordt als ondergrens voor het calciumgehalte in bloed beschouwd de waarde waarbij klinische klachten optreden bij de individuele hond. Globaal zullen verschijnselen van hypocalcaemie pas optreden bij een totaal calciumgehalte in bloedserum < 6,7 mg/dL (< 0.37 mmol/L) (4). Suppletie vindt plaats bij een totaal calciumgehalte in bloedserum < 8,5 mg/dL (0.47 mmol/L) (2).  

Rekenfactor: mg/dL x 0.0555 = mmol/L 

Het kan zijn dat de symptomen van de onderliggende ziekte er al zijn voordat die van hypocalcaemie gezien worden, bijv. bij ethyleenglycol (antivries) intoxicatie.

Fosfor wordt ook gemeten, omdat de hoeveelheden van en de verhouding tussen calcium en fosfor moeten kloppen. Tijdens de behandeling monitoren we met regelmaat zowel calcium als fosfor, mede om te voorkomen dat kalkneerslagen ontstaan in o.a. de nieren.

Verschillende oorzaken van hypocalcaemie

Er zijn oorzaken van hypocalcaemie met de bijpassende klinische verschijnselen zoals beschreven onder ‘Klinisch beeld’. In die gevallen is er een sterke daling van de calciumspiegel in het bloed. Hieronder vallen de indicaties primaire en secundaire hypoparathyreoïdie, maar ook eclampsie.

Er zijn ook oorzaken van hypocalcaemie (vaak) zonder de bijpassende klinische verschijnselen zoals beschreven onder ‘Klinisch beeld’. In die gevallen is er een minder sterke daling van de calciumspiegel in het bloed. Hieronder vallen de indicaties: ethyleenglycol (antivries) vergiftiging, acute alvleesklierontsteking (pancreatitis), ‘calcium binders’ (bijv. citraat bij bloedtransfusie), te laag eiwitgehalte in het bloed (IBD: proteïn losing enteropathy), voedingstekorten aan vitamine D, calcium (+ hoog fosfor) en/of magnesium, acuut en chronisch nierfalen, verminderde opname van calcium in het lichaam (malabsorptie) en bloed pH-waarde te hoog (alkalose). Het calciumgehalte is ook vals te laag als abusievelijk calcium gemeten is in EDTA-bloed.  

Behandeling

Milde gevallen

In milde gevallen van hypocalcaemie, zoals bij verdenking van weeënzwakte of andere milde beginsymptomen van eclampsie zoals rusteloosheid van de teef, of verdenking van andere oorzaken* van milde hypocalcaemie, kan de eigenaar zelf (alvast) calcium suppleren in laagnormale dosis via een subcutaan infuus. In de praktijk is gebleken, dat bij een concentratie van circa 10%, de kans op (ernstige) locale weefselirritatie door toedoen van het infuus klein is

* Zie hiervoor ‘Verschillende oorzaken van hypocalcaemie’.

Ernstige gevallen

In ernstige gevallen van hypocalcaemie, zoals bij een heftig verlopende eclampsie, een primaire of secundaire hypoparathyreoïdie (thema van dit artikel), moet de dierenarts geconsulteerd worden. De dierenarts zal in die gevallen calcium via een intraveneus infuus suppleren. Bij hypoparathyreoïdie starten we tegelijkertijd ook met orale suppletie van calcium en vitamine D.

Orale suppletie

Bij hypoparathyreoïdie en een blijvend tekort aan PTH, moet er levenslang oraal calcium en vitamine D (bij voorkeur separaat) worden toegediend. De dosering van calcium is 30-100 mg/kg per dag; de dosering van vitamine D (dihydrotrachysterol) is de eerst 3 dagen 30 μg/kg, daarna 20 μg/kg per dag. Het effect is na circa 1 week te verwachten (3).

Bij orale, curatief en/of preventief, toediening van calcium en vitamine D is het raadzaam om de suppletie af te stemmen op de voeding onder begeleiding van een professional op het gebied van voeding. Bij voorkeur een laag fosfor dieet (nierdieet) geven op voorhand zodat de fosfaat bloedspiegel niet te hoog wordt (3).

Middelen en doseringen

Er zijn geen geregistreerde diergeneesmiddelen in Nederland beschikbaar voor de behandeling van hypocalcaemie bij de hond. We moeten het doen met middelen bestemd voor runderen of mensen. Hieronder worden besproken calciummagnesium infuus voor runderen en calciumgluconaat injectievloeistof voor mensen; de voorkeur gaat uit naar de tweede, het humane calciumgluconaat.

Dosering

De dosering voor hond en kat is volgens Plumb’s Veterinary Drug Handbook: 5-15 mg/kg elementair calcium. Om voor de beide genoemde middelen deze dosering om te kunnen rekenen naar het aantal milliliters per kilogram lichaamsgewicht (ml/kg) moet je weten hoeveel milligrammen elementair calcium het geneesmiddel per ml bevat (mg/ml).
Eerste keuze: Calciumgluconaat injectievloeistof (humaan)

Er zijn geen geregistreerde diergeneesmiddelen in Nederland beschikbaar die alléén calcium bevatten. Vandaar dat het humane calciumgluconaat de voorkeur verdient boven het calciummagnesium infuus bestemd voor runderen.

Calciumgluconaat 100 mg/ml (10%) is een geregistreerd middel voor mensen (RVG 32248) en leverbaar in ampullen van 10 ml. Dit product bevat, omgerekend door de Apotheek Diergeneeskunde, 9.2 mg elementair calcium per ml. De dosering voor hond en kat is 5-15 mg/kg elementair calcium. Dosering in ml voor subcutaan infuus 0.5-1.6 ml per kg lichaamsgewicht.

In milde gevallen van hypocalcaemie, zoals bij verdenking van weeënzwakte of andere milde beginsymptomen van eclampsie zoals rusteloosheid van de teef, of verdenking van andere oorzaken* van milde hypocalcaemie, kan de eigenaar zelf (alvast) calcium suppleren in laagnormale dosis: 0.5-1.1 ml per kg lichaamsgewicht via een subcutaan infuus. In de praktijk is gebleken, dat bij een concentratie van circa 10%, de kans op (ernstige) locale weefselirritatie door toedoen van het infuus klein is. Indien het klinische beeld aanleiding geeft voor een herhaling van suppletie via onderhuids infuus kan dat na 6-8 uur.

* Zie hiervoor onder ‘Verschillende oorzaken van hypocalcaemie’.

In ernstige gevallen van hypocalcaemie (heftige eclampsie, primaire (hond) en secundaire (kat) hypoparathyreoïdie, moet in alle gevallen de dierenarts geconsulteerd worden. De dierenarts zal in die gevallen calcium via een intraveneus infuus suppleren.

Intraveneuze toediening in acute gevallen

In geval van een acute en ernstige hypocalcaemie is de dosering eveneens 5-15 mg/kg elementair calcium, maar dan langzaam intraveneus in een tijdsbestek van 10-30 minuten. Om vervolgens de calciumspiegel op pijl te houden kan een continu-infuus worden aangelegd met 2.5-3.5 mg elementair calcium per kg lichaamsgewicht per uur. Daarna kan worden overgestapt naar orale calciumsuppletie in combinatie met vitamine D. Zie hiervoor onder ‘Orale suppletie’.

Tweede keuze: Calciummagnesium infuus (rund)

Al decennialang wordt, met succes, gebruik gemaakt van het voor runderen geregistreerde calciummagnesium infuus voor de behandeling van hypocalcaemie bij de hond. Een niet duidelijk onderbouwde dosering en de voor deze indicatie niet noodzakelijke extra magnesium toediening, voelt op z’n minst niet professioneel. Maar stel dat we toch in nood dit ‘beproefde’ middel willen toepassen, dan zullen we op z’n minst de juiste dosering willen weten.

Calciummagnesium infuus 127 mg/ml (12,7%) is een geregistreerd diergeneesmiddel voor runderen (RegNL 8301) en leverbaar in een infuusflacon van 450 ml. Dit product bevat, omgerekend door de Apotheek Diergeneeskunde: 16,5 mg elementair calcium per ml. De dosering voor hond en kat is 5-15 mg/kg elementair calcium. Dosering in ml voor subcutaan infuus: 0.3-0.9 ml per kg lichaamsgewicht.

In milde gevallen van hypocalcaemie, zoals bij verdenking van weeënzwakte of andere milde beginsymptomen van eclampsie zoals rusteloosheid van de teef, of verdenking van andere oorzaken* van milde hypocalcaemie, kan de eigenaar zelf (alvast) calcium suppleren in laagnormale dosis (0.3-0.6 ml per kg lichaamsgewicht) via een subcutaan infuus. In de praktijk is gebleken, dat bij een concentratie van circa 10%, de kans op (ernstige) locale weefselirritatie door toedoen van het infuus klein is. Indien het klinische beeld aanleiding geeft voor een herhaling van suppletie via onderhuids infuus kan dat na 6-8 uur.

* Zie hiervoor onder ‘Verschillende oorzaken van hypocalcaemie’.

In ernstige gevallen van hypocalcaemie (heftige eclampsie, primaire (hond) en secundaire (kat) hypoparathyreoïdie, moet in alle gevallen de dierenarts geconsulteerd worden. De dierenarts zal in die gevallen calcium via een intraveneus infuus suppleren. Zie hiervoor onder ‘Intraveneuze toediening in acute gevallen’.

Conclusie

Bij hypocalcaemie suppleren we bij voorkeur met een middel, dat uitsluitend calcium bevat. De samenstelling moet zodanig worden weergegeven, dat het mogelijk is om het aantal mg elementair calcium in het product te berekenen. Diergeneesmiddelen met calciumborogluconaat waarvan de verhouding niet is aangegeven kunnen we beter niet toepassen.

Bovendien is de concentratie in bijvoorbeeld een product als Calcitat 50 (RegNL 4745), geregistreerd voor runderen, wel erg hoog (47%), voor toepassing bij lichtere dieren, zoals honden; zeker vergeleken met de twee andere, hiervoor beschreven middelen (resp. 10% en 12,7%). Subcutane toediening van een dergelijk middel, onverdund, is sterk af te raden in verband met (ernstige) weefselirritatie. Calcitat zou voor subcutane toepassing minimaal tot een concentratie van 10% moeten worden verdund.   

Follow up en prognose   

Bij de behandeling van hypoparathyreoïdie moeten in het begin de bloedwaarden van calcium en fosfor 1-2 x per week gemeten worden tot de normaalwaarden constant zijn; daarna 1 x per half jaar controle. De prognose is goed.