Hyperkinesie of ADHD bij de hond?

De hyperactieve hond

Atjo Westerhuis [1], Sara Bastiaens [2]

In de praktijk zien we regelmatig honden, die hyperactief zijn; in extreme gevallen kan dit leiden tot serieus probleemgedrag. Al gauw krijgen deze honden het etiket ‘ADHD’ opgeplakt.

In de meeste gevallen is hyperactiviteit te herleiden naar raspredispositie, conditionering van ‘verkeerd’ gedrag en gebrek aan afleiding, beweging en/of uitdaging. Hier past niet het begrip ‘ADHD’. In uitzonderingsgevallen is er sprake van een vorm van hyperactiviteit, die wel past bij het begrip ‘Attention-Deficit Hyperactivity Disorder’ oftewel ‘ADHD’.

Horwitz [3] noemt de volgende kenmerken als typerend voor ‘ADHD’ bij de hond:

• Hyperactiviteit
• Niet bereiken van sociale volwassenheid
• Het wordt vaker ‘gezien’ bij honden van ≥ 3 jaar [2]
• Niet kunnen wennen aan normale prikkels uit de omgeving [3]
• Opvallend reactief gedrag, met name opwinding
• Herstel van reactief gedrag duurt relatief langer
• Lijkt niet de rust te kunnen vinden, zelfs niet in een rustige omgeving
• Gebrek aan aandacht [4]
• Impulsief gedrag
• Hoge basaal-fysiologische parameters tijdens rust [5]
• Paradoxale kalmerende respons op amfetamines

Horwitz ³ stelt, dat bij deze honden het begrip hyperkinesie (bewegingsdrang) beter past dan over- of hyperactiviteit.

Vinke et al.[6] noemen de volgende kenmerken als typerend voor ADHD bij de hond:

• Persisterende rusteloosheid met een hoog activiteiten- en locomotiepatroon
• Overdag niet kunnen slapen, zelfs niet bij afwezigheid van stimuli
• Moeilijkheden om focus te houden, snel afgeleid: slecht of niet kunnen leren
• Impulsief en/of weerbarstig gedrag, soms agressie, moeilijkheden bij responsbeheersing
• Verhoogde hart- en ademhalingsfrequentie
• Snel en veel eten en drinken; zonder aanwijsbare fysieke reden
• Onrustig gedrag is al aanwezig vanaf de puppy leeftijd
• Geen enkele reactie op (meerdere) pogingen om rustig gedrag te stimuleren
• Paradoxale kalmerende respons op amfetamines

[1] Atjo Westerhuis, dierenarts, EduVet Dierenkliniek, Veenendaal, atjo@eduvet.nl

[2] Sara Bastiaens, nutrionist, Prins Petfoods, Veenendaal, sara@prinspetfoods.nl

[3] Hyperactivity in Dogs, Debora F. Horwitz, DVM Dipl. ACVB, NAVC Clinician’s Brief, April 2010

[4] AW: ‘onvolwassen gedrag’ wordt op de leeftijd ≤ 3 jaar vrijwel altijd nog als ‘normaal’ gezien

[5] Bijv. niet kunnen wennen aan het geluid van huishoudelijke apparaten of aan mensen die buiten hun routine gaan

[6] AW: beter is om hier te spreken van relatief gebrek aan aandacht

[7] Hart- en ademhalingsfrequentie (te) hoog, lagere BCS. AW: bloeddruk: systolisch en diastolisch hoognormaal of te hoog

[8] ADHD bij honden, Claudia Vinke, Marjan van Hagen en Matthijs Schilder, Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Utrecht, Gedragskliniek Info, januari 2016.

Diagnose

De uitdaging is om de (zelden voorkomende) hyperkinetische hond te onderscheiden van de (heel veel vaker voorkomende) hyperactieve honden. Omdat er geen valide diagnostische test beschikbaar is voor honden met ‘ADHD’, wordt de diagnose vooral gesteld op basis van een gedetailleerde anamnese. De anamnese is alleen waardevol, als de eigenaar zijn of haar hond goed observeert en bij de anamnese ook ruimschoots de tijd krijgt om zijn of haar verhaal tot in de details te kunnen doen. De eigenaar heeft daarmee een hoofdrol bij het stellen van de juiste diagnose.

Daarnaast is samenwerking tussen hondengedragskundige en dierenarts van belang. Enerzijds om met elkaar inzicht te krijgen in de differentiaaldiagnose ‘hyperactiviteit’, anderzijds om (eerst) onderliggende pathologieën uit te sluiten, aan te tonen en te behandelen. Hyperactiviteit zou een gevolg kunnen zijn van te veel schildklierhormoon in het bloed, bijvoorbeeld door BARF ‘verontreinigd’ met schildklierweefsel van slachtdieren of ongemak (allergie, pijn).

Behandeling: methylfenidaat (Ritalin®)

Methylfenidaat (Ritalin®) is een synthetisch amfetamine; in principe werkt dit als een sympathicomimeticum en dus opwekkend in plaats van kalmerend. Kenmerkend voor de hyperkinetische hond is de paradoxale kalmerende respons op amfetamine, hier methylfenidaat. Dus methylfenidaat kan als diagnostische test worden ingezet. Horwitz ³ geeft aan dat, als toediening (in de eigen omgeving) van één enkele dosering (0.5 mg/kg) van methylfenidaat aan een hond, verdacht van hyperkinesie, er binnen 30-120 minuten een positief effect optreedt, de diagnose hyperkinesie ‘vermoedelijk’ bevestigd is. Grote verschillen in individuele reacties op toediening van methylfenidaat en een subjectieve beoordeling van de (positieve) reacties door de eigenaar maken deze diagnostische test minder betrouwbaar.

Een positief effect betekent verbetering van de klinische klachten en verlaging van hart- en ademhalingsfrequentie.

Vinke et al.⁸ benadrukken dat doseren van methylfenidaat lastig is. Doseringen en effecten kunnen kennelijk sterk verschillen per individuele hond. Zelfs bij lage doseringen worden negatieve effecten gezien als gevolg van vergiftiging: braken, diarree, tachycardie, verhoogde ademhalingsfrequentie, tremoren, hypertensie en hyperthermie; in een aantal gevallen zelfs agressie! Methylfenidaat is dan ook gecontraïndiceerd bij hartproblemen, epilepsie en epileptiforme aandoeningen, hoge bloeddruk en agressie.

Doseringsadvies van Horwitz ³ voor toepassing van Methylfenidaat (Ritalin®) bij de hond is 0.5 mg/kg, elke 8-12 uur, resp. 3-2 x per 24 uur. Indien er geen effecten zijn, geen positieve en geen negatieve, kunnen we de dosis verhogen in ‘stapjes’ van met 0.25 mg/kg, 1 keer in de 3 dagen, totdat een positief resultaat is bereikt of negatieve bijwerkingen optreden, tot een maximum van 2 mg/kg.

Vinke et al.⁸ waarschuwen, dat er al intoxicaties zijn waargenomen bij een dosis van 1 mg/kg. Het is aannemelijk, dat in principe de bovengrens ≤ 4 mg/Kg, elke 8-12 uur, resp. 3-2 x per 24 uur, niet moet worden overschreden.

Casus Fee (verslag van eigenaar, Sara Bastiaens ²)

Fee: Kleine Münsterländer, teef, bruin-schimmel, 3 jaar (geboren: 7.5.2017)

Fee was als pup al het hondje met de bijnaam ‘Duveltje’ (= duiveltje) wel vnl. liefkozend bedoeld, ze bleef vriendelijk maar haalde toch al wat streken uit. Terwijl alle pups sliepen, was Fee diegene die ergens nog iets aan het ontdekken was. Een dweil die moest worden gesloopt, het plonsbadje moest

nog worden gebruikt en nadien in de modder rollen om dan over haar broertjes en zusjes heen te lopen. Als zij sliep was het toen al met haar hoofd onder broers en zussen. Fee was ook de pup die met de fazant ging lopen toen deze werd geïntroduceerd.

De fokker heeft toen zelf gezegd dat ze Fee aan ons toevertrouwden omdat wij ervaring hadden. Ik ben trimmer, pensionhouder en instructeur van opleiding, daarnaast altijd een engelengeduld met dieren gehad en hierdoor ook gepassioneerd. Fee was geen beginners hond volgens hen en had veel geduld nodig. Gelukkig hebben wij echt veel geduld.

Activiteiten

Fee kwam bij ons op precies 8 weken. Ik was toen in mijn 7^e maand zwangerschap.

Puppyles

Wij deden puppyles met haar op de hondenschool waar ik, tot een week voor de bevalling, zelf mensen heb ondersteund in het begrijpen van hun hond. Het is een zeer grote hondenschool waar niet elke hond kan aarden en Fee was één van deze honden.

Ze was zeer afgeleid door wat er om haar gebeurde. Ze hebben haar uiteindelijk snel naar de gevorderden gelaten (ik was zelf instructeur en kon dan zelf lessen mee begeleiden) daar kan zij werken naast het terrein. Op het terrein ging niet omdat zij zich niet kon concentreren als andere honden te dicht kwamen. Dan ging zij in “overdrive”, kleffen, springen, rondjes lopen, rollen op de grond ongeacht of dit stenen, gras, zand, modder of iets anders was. Tot ik de afstand vergrote en dan moest zij echt eerst op haar positieven komen. Hiervoor ben ik toen ook privéles gaan nemen om haar leren de juiste keuzes te maken. Toen kwam ik tot het besef dat een standaard hondenschool niet altijd moet en dat het leuker is voor mij en Fee om dingen te doen, die wij samen leuk vinden zoals later bleek: speuren, detectie, canicross en positieve jachttraining.

Detectie en speuren

Detectie en speuren is individueel werken en dat doet ze heel goed. Ze kon zich toen best wel concentreren voor een 3 minuten, dan enkele minuten rust en terug. Dit hebben we kunnen opbouwen tot ca. 10 min. Op heel goede dagen, zonder verdere prikkels (dit wil zeggen niet horen of zien en liefst geen andere honden ruiken die eraan komen), zelfs 15 min.

Jachttraining

Op de jachttraining staan we met 4 man op een heel groot terrein tussen muren en haag ingesloten. Daar kon zij niet werken tenzij wij achter de muur gingen staan, zodat zij de andere honden en geleiders niet zag, laat staan dat er een dummy werd weggegooid. Dat lukte toen, voor ons, perfect.

Sofie (instructeur) liet dit toe en respecteerde Fee haar persoonlijke ruimte, dit is ca. 8 m afstand als persoon om een uitleg te doen. En de uitleg pas te beginnen als Fee gekalmeerd was. Sofie keek ook heel vaak vanop een afstand. Als Fee haar gezien had, werd ze weer hipperdepiep en  moest terug herstellen. Dit was in het begin ca. 20 min en is momenteel, afhankelijk van andere prikkels, ca. 5 min tot zelfs maar 2 min. Dus ook al veel verbeterd vnl. 2 maand nadat wij ProCare Resist Calm voerden is er groot verschil gekomen. Sofie kan echt tot op 3 m afstand komen en kijken. Dit is sinds februari 2020. Dus echt maar net.

Canicross

In november heb ik een workshop canicross gedaan. En dit ging heel goed. Als Fee in de flow is, konden wij zelfs honden passeren, op afstand uiteraard van 3 m à 4 m, zonder dat zij haar maniakaal gedrag liet zien. Ze moest wel voorop lopen anders was het niet mogelijk, dan vertoonde zij wel haar gedrag.

Vooraleer er gedacht wordt dat zij wekelijks al deze trainingen heeft. Dit is niet het geval.

Ik probeer ca. 3 à 4 keer per week te gaan wandelen in het veld. Een stuk dat zij kent. Wij doen dit met het gezin en dat is relatief rustig. Zij loopt hierbij aan een lange lijn van ca. 10 m. Alleen het stukje in de buurt van de koe is ze ongemakkelijk en het maniakaal rollen in het hoge gras doet ze ook tussendoor. Daarnaast probeer ik 1 keer per week  of 1 keer per 2 weken zo een training in te plannen. En ik oefen trainingen 2 à 3 keer per week zelf voor een 20 min, afhankelijk van haar rust of onrust. Daarnaast hebben de honden de tuin en krijgen ze hun eten met voedselverrijking.

Ik probeer dit zo in te plannen omdat ik haar niet wil overvorderen.

Momenteel gaan de trainingen niet door waardoor ze minder uitdaging heeft.

Fee tijdens de wandeling

Bij een nieuwe wandeling is het niet echt aangenaam, daar zij in overdrive rondjes loopt, veel rolt, en in de lijn gaat hangen om snel weg te zijn.

Als ze een wandeling kent dan loopt het vrij goed. Ze zal nog maniakaal rollen in het gras, maar hangt niet meer in de lijn en ook geen rondjes lopen rondom ons.

Als we andere honden tegenkomen, vergroten wij de afstand zodat zij niet in overdrive gaat. Anders gaat zij kleffen/piepen, rondjes lopen rondom ons, rollen in het gras, het van dichtbij willen zien, alles maniakaal/obsessief. En het duurt ca. 15min vooraleer zij herstelt na zo een moment als wij het te laat hebben gezien en het te dichtbij komt.
Tijdens privéles heb ik ook zicht gekregen over hoe ik haar keuzes kan laten maken. Hiermee bedoel ik dat je gaat stimuleren de prikkel uit de weg te gaan, en dat wil zij ook echt als zij hier de keuze in krijgt.

In huis en tuin

Toen Fee bij ons kwam was zij het type pup dat je in de bench moest zetten en deze bench afschermen van alles. En dan nog vond zij zelden de tijd om te slapen. Door haar bench door heeft zij gaten in de muur gebeten. Ze moest ook steeds alles gezien hebben.

Als er bezoek komt gaat ze gek doen en springt maniakaal tegen de mensen, gaat dan rondjes lopen. Wij zetten haar meestal in de tuin, in de bench tot ze rustig is en dan mag ze als het bezoek het ok vindt begroeten. Hiervoor krijgt zij meestal iets om vast te houden, dan verloopt het rustiger.

Momenteel herstelt zij zich op ca. 3 min als er bezoek geweest is, maar we komen van ca. 35 min.

Fee kan in huis rustig zijn sinds ze het voer Resist Calm krijgt, dan steekt zij haar hoofd echt weg onder kussens, stoel, deken en slaapt heel vast. Voor Lilly (dochter van 2,5) is zij heel lief en best voorzichtig. Dat is zij voor Lilly al van toen Lilly een baby was.

In de tuin moet Fee elk levend/bewegend iets/dier gezien hebben en indien mogelijk opeten. Zij plukt de augurken en aardbeien die uit de moestuin hangen allemaal en eet ze op. Fee eet ook stukjes hout, gras, soms zand/aarde, okkernoten. Ze graaft graag en maakt tunnels van ca. 4 à 5 meter om er dan meerdere keren door te lopen en in te slapen. Graaft ook graag kuiltjes voor koelte om in te liggen en niet alles te moeten zien. Ook in de zandbak in het koele zand. (gelukkig heeft zij hiervoor een plekje). Ze speelt maniakaal graag met water, dat koelt haar echt af.

Onze Teckel, Elfie, wordt door Fee maniakaal verzorgd. Elfie haar oren zijn ten allen tijde perfect schoon. Ze wordt ook met momenten compleet gewassen, dan komen wij er wel tussen, daar Elfie dit niet altijd fijn vindt.

Als Lilly huilt, ook via babyfoon, vindt Fee geen rust, zij wilt zien wat er gebeurd, geen agressie. Ze weet zich dan geen houding te geven.

In huis wordt ze echt gek als iemand met honden voorbij wandelt (ramen tot op de grond). Of als de kat van de buren heen en weer loopt.

Fee komt tot rust als wij rustig in de zetel liggen, dan legt zij zich in de knieplooi of gewoon heel dicht tegen ons aan. Zij kent niet echt een persoonlijke ruimte van iemand. Als wij televisie kijken, ligt haar hoofd op onze schouder of ligt ze over het algemeen heel dicht tegen ons. Liefst tussen ons in en lichaamscontact met ons beide heeft. Ze komt echt tot rust met bepaalde aanrakingen aan de borst, hoofd door ons en massage hiervan. Kennismaken met nieuwe mensen is zeer obsessief. Hierdoor hebben al 3 mensen een neusbloeden gekregen of blauwe plekken, dit komt door haar kracht en obsessief springen en van dichtbij willen besnuffelen.

Symptomen/maniakaal gedrag dat zij veel vertoont in huis en tuin

• Ineens heel veel drinken
• Maniakaal pootjes knabbelen en likken tot lichte irritatie
• Maniakaal onder de staart knabbelen en likken tot irritatie. En zelfs anaalklieren uitduwen.
• Veel heen en weer lopen als wij bezig zijn
• Maniakaal focussen op alles wat beweegt en het van dichtbij willen zien
• Uiteindelijk doodmoe zijn, walletjes en vast slapen
• Veel krabben, stressjeukskes
• Vanalles opeten. Als puber heeft zij de stofdieren van een speelgoed boerderij opgegeten, gelukkig is dit goed gekomen. Verder is ze obsessief opzoek naar mijn kousen en zakdoeken. Als zij naar boven kan door onoplettendheid, gaat zij doelgericht naar mijn kant van het bed, moest er een zakdoek liggen, dan naar de prullenbakken (bureau en badkamer) en dan naar de wasmand om te zien of daar iets ligt waar zij aan kan.
• Snel afgeleid
• Volgt, als ze de kans heeft, overal in huis
• Het lijkt alsof zij zich in bepaalde situaties geen houding weet aan te nemen
• Veel likken ook aan mens en dier. We noemen haar ook wel flaptong, daar het met veel kracht en geluid is. Hierdoor durven sommige haar als zorgzaam zien

Symptomen/maniakaal gedrag dat zij veel vertoont buiten huis en tuin

• Snel afgeleid
• Heen en weer lopen
• Rondjes lopen als ze het niet kent of niet van dichtbij kan bekijken
• Rollen op de grond
• Veel opeten dat ze tegen komt
• Het lijkt alsof zij alles van dichtbij wil bekijken en er geen houding voor weet aan te nemen.

Verder is Fee een super lieve hond, die komt vragen om knuffels en lichamelijk contact. Hoe dichter hoe beter. Hoe rustiger wij zijn, lees zitten/liggen, wordt zij ook rustiger en kan dan vast slapen.

Bespreking

Het is heel waarschijnlijk dat de diagnose ‘hyperkinesie’ goed bij het beeld van Fee past. Een aantal kenmerken worden hieronder nog eens extra belicht:

Kenmerken al zichtbaar in het nest

Kenmerken die heel goed zouden kunnen passen bij de beschrijving van het beeld van hyperkinesie waren bij Fee al prominent aanwezig in het nest. Als pup en adolescent werden de kenmerken nog niet direct als probleemgedrag gezien, maar meer als ‘bovengemiddeld pupgedrag’.
Een extra bevestiging is dat richting volwassenheid de kenmerken bleven bestaan en intensieve professionele gedragsbegeleiding met extreem veel geduld over langere tijd met kleine stapjes slechts een gedeeltelijke verbetering opleverde.

Bewegingsdrang

Kenmerkend voor hyperkinesie is (per)acuut afgeleid zijn door een grote diversiteit aan zintuigelijke prikkels met een heftige reactie, meteen in de flow, meteen in de ‘overdrive’: bewegen, bewegen, bewegen … ! Het lijkt alsof Fee zich dan geen houding kan geven. Dat heeft tot gevolg dat Fee, tijdens de flow, niets opneemt van wat haar geleerd wordt.

Fee heeft daar zelf ook last van, maar krijgt er geen grip op. Zij probeert regelmatig zintuigelijke prikkels te ontlopen: door haar kop, ogen en oren onder kussens en in het nest onder de andere pups te verstoppen of door zich te verstoppen en te gaan slapen in haar zelf gemaakte tunnel onder het terras.

Fee toont op vele manieren maniakaal gedrag: maniakaal kleffen (overdreven aanhankelijk gedrag), als een dolle springen, rondjes rennen en rollen over de grond. De bewegingsdrang is heftig en vooral langdurig. Als pup heeft Fee gaten in de muur gebeten door de bench heen. Nu heeft Fee een obsessieve drang om vreemde zaken te eten of ineens veel te drinken, een tunnel van enkele meters onder het terras door te boren, obessief aan de poten knabbelen, maniakaal de oren schoon likken van tekkel Elfie, enz.

Aandacht

Aandacht van de eigenaars en als de eigenaars zelf ook in rust zijn, geeft (diepe) rust bij Fee, strak tegen de eigenaars aan. Samen met Sara, dochter Lilly in de zandbak ligt Fee in diepe slaap strak tegen Sara aan (zie foto). Op de behandeltafel in EduVet Dierenkliniek tijdens bloedafname door de paraveterinair, leunde Fee, volledig relexad, met de kop tegen mij aan, met de ogen in slaapstand, vol vertrouwen; hoezo, hyperactieve hond. Los op tafel volledig relaxed met de ogen dicht.

Bloeddruk:

Sytolische (boven)druk, gemiddeld: 211 (normaal: 130-160), diastolische (onder)druk, gemiddeld: 111 (normaal 80-110) en een hartfrequentie van 129.

Fysiek probleem

Het lijkt erop, dat er bij de hyperkinetische hond meer sprake is van een fysiek (neurologisch) probleem, dan van een mentaal probleem. De hyperkinetische hond kan dan eenvoudigweg zelf geen controle krijgen over de gevolgen daarvan.  Alleen aandacht van de eigenaar en complete rust in een volledige vertrouwde omgeving leidt ertoe, dat Fee in (diepe) slaap valt en weer kan ‘opladen’. Fee onderneemt al vanaf de pupleeftijd maatregelen om zich te weren tegen zinuigelijke prikkels (zie hiervoor: Bewegingsdrang).

Behandeling

Ik heb ervaring met de behandeling van hyperactieve honden. De voorkeur gaat daarbij uit naar de behandeling door een hondengedragsdeskundige, in bepaalde gevallen gecombineerd met een homeopathische behandeling. Voor de homeopathische behandeling schrijven we het best gelijkende typemiddel.
Ik heb geen ervaring met de behandeling van honden met hyperkinesie. Het is heel waarschijnlijk, dat, als ik al een enkele keer een hyperkinetische hond op consult zou hebben gehad, ik de diagnose niet gesteld heb en dus de patiënt als hyperactieve hond heb behandeld. Zeker bij therapie resistente hyperactieve honden, moet we ook denken aan hyperkinesie, ook al komt deze specifieke aandoening maar zelden voor. Het is dan een overweging om in die gevallen na te gaan of er nog meer informatie te halen is uit een aanvullende anamnese. De anamnese levert in de meeste gevallen de beste aanwijzng voor de juiste diagnose.

Voor hyperkinetische honden bieden reguliere diagnostiek en behandeling kennelijk lang niet altijd zo maar even een veilige pasklare oplossing. Positieve effecten kunnen in de loop der tijd weer afnemen en soms zien we een reboundeffect ⁸, waarbij plotseling na uitwerking van methylfenidaat er een sterke verergering van de klachten optreedt. Logisch om op zoek te gaan naar complementaire ondersteuning.

De synthetische amfetamine, methylfenidaat (Ritalin®), vindt zijn oorsprong in de plant Ephedra sinica (Ma Huang). Toepassing van Ephedra sinica (syn.: Ephedra vulgaris, Ephedra dystachia) als ‘kruidengeneesmiddel’ voor mensen is niet toegestaan [7]. Een volgende optie kan zijn om een homeopathisch middel toe te passen. Omdat we er vooralsnog vanuit gaan dat bij de hyperkinetische hond er meer sprake is van een onderliggend fysiek probleem dan van primair een mentaal probleem is organotrope behandeling kansrijker dan een typtrope behandeling.

Voorstel is om Fee te gaan behandelen met Ephedra sinica in een D4 potentie i.p.v. met het pure plantextract. Ephedra vulgaris D4,[8] 3 x daags 5 druppels, verdund met water ingeven. Als voeding kan Prins Procare Resist Calm gecontinueerd worden.

[1] Hyperactivity in Dogs, Debora F. Horwitz, DVM Dipl. ACVB, NAVC Clinician’s Brief, April 2010

[2] AW: ‘onvolwassen gedrag’ wordt op de leeftijd ≤ 3 jaar vrijwel altijd nog als ‘normaal’ gezien

[3] Bijv. niet kunnen wennen aan het geluid van huishoudelijke apparaten of aan mensen die buiten hun routine gaan

[4] AW: beter is om hier te spreken van relatief gebrek aan aandacht

[5] Hart- en ademhalingsfrequentie (te) hoog, lagere BCS. AW: bloeddruk: systolisch en diastolisch hoognormaal of te hoog

[6] ADHD bij honden, Claudia Vinke, Marjan van Hagen en Matthijs Schilder, Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Utrecht, Gedragskliniek Info, januari 2016.

[7] Mededeling van de Edwin Lipperts, apotheker, NatuurApotheek Pijnacker

[8] Alternatief zou nog kunnen zijn Methylfenidaat D6, 3 x daags 5 druppels, verdund met water ingeven