Hartmedicatie bij de hond

Inhoud

1. Kennisopfrisser: anatomie van het normale hart
2. Veterinair-medische begrippen
3. Werkingsmechanismen van de meest toegepaste hartmiddelen bij de hond
4. Doseringen van de meest toegepaste hartmiddelen bij de hond
5. Stadia van Congestive Heartfailure bij de hond
6. Diagnostiek van de verschillende stadia van Congestive Heartfailure bij de hond
7. Behandeling van de verschillende stadia van Congestive Heartfailure bij de hond
8. Follow up

Kennisopfrisser: anatomie van het normale hart
Bron afbeelding: www.hulpverleningsforum.nl

Zuurstofarm bloed vanuit de rest van het lichaam stroomt via de bovenste en onderste holle ader – resp. vena cava cranialis en vena cava caudalis – naar de rechter boezem (rechter atrium). Vanuit de rechter boezem stroomt het bloed via de rechter kamer (rechter ventrikel) en de longslagader(s) of arteria(e) pulmonalis naar de longen om zuurstof op te nemen.

Zuurstofrijk bloed stroomt vanuit de longen via de longader(s) of vena(e) pulmonalis naar de linker boezem (linker atrium), vervolgens naar de linker kamer (linker ventrikel) en daarna via de lichaamsslagader (aorta) naar de rest van het lichaam om de weefsels o.a. van zuurstof te voorzien.

Veterinair-medische begrippen
Hartfalen
Met ‘hartfalen’ bedoelen we een falende pompfunctie van het hart, waardoor de distributie van bloed door het lichaam onvoldoende is en er zuurstofgebrek in (alle) weefsels ontstaat. Zuurstofgebrek heeft als belangrijkste gevolg een verminderd uithoudingsvermogen.

Congestief hartfalen of CHF
Congestie betekent bloedstuwing in een bepaald gebied. Met congestief hartfalen bedoelen we een functiestoornis van het hart waarbij stuwing optreedt in de grote en kleine aderen (resp. venen en veneuze capillairen) waardoor zich vocht buiten de vaten ophoopt.

Er ontstaat vochtophoping in weefsels (oedeem) en ophoping van los vocht in borst en / of buikholte. Ophoping van vocht in weefsels vindt plaats in de longen (longoedeem), maar kan (uiteindelijk) ook te zien zijn onder de huid (subcutaan oedeem) onderaan het laagste deel van de borstkas / buik en rond het onderste deel van de achterpoten (rond de hakken).

In het begin zien we klachten als verminderd uithoudingsvermogen (klachten verergeren door inspanning), fysieke zwakte en lusteloosheid. Op een röntgenfoto van de borstkas kunnen we in het begin meestal een verwijde longader (vena pulmonalis) zien.

Preload
Met preload bedoelen we de maximale rek (vulling, druk) die door het passief volstromen van het ventrikel met bloed vanuit de boezem wordt bereikt in de diastolische eindfase (net vóór de contractie of systole). Verhoging van de preload ontstaat door stuwing.

Afterload
Afterload is de minimale druk die nodig is in het ventrikel om het eind diastolisch bloedvolume in zijn geheel in de lichaamsslagader (aorta) of de longslagader (arteria pulmonalis) te pompen. Die minimale druk komt onder normale omstandigheden overeen met de (normale) bloeddruk. Bloeddruk is grofweg een maat voor een wel of niet verhoogde afterload. Behalve hypertensie kunnen obstructies zoals stenose (ingang aorta of pulmonaal arterie) of ophoping van heartworm in de longslagader oorzaken zijn van verhoogde afterload.

Werkingsprincipe van de meest toegepaste hartmiddelen
ACE-remmer

o.a. Benakor, Fortekor, Vasotop, enz.

ACE is de afkorting van angiotensine-1 converterend enzym. Renine (uit de nieren) zet angiotensinogeen (uit de lever) om in angiotensine-1. Het ACE zet vervolgens angiotensine-1 om naar angiotensine-2. Een ACE-remmer voorkomt dus dat angiotensine-1 wordt omgezet naar angiotensine-2.

Angiotensine-2 heeft een vaatvernauwende werking. Een ACE-remmer voorkomt de vorming van angiotensine-2 en voorkomt zo (indirect) vaatvernauwing, waardoor bloeddruk en afterload niet verhogen.

Angiotensine-2 induceert ook de productie van aldosteron. Aldosteron heeft een stimulerend effect op natrium- en waterretentie in de nieren; aldosteron verhoogt zo bloedvolume en  bloeddruk. Een ACE-remmer voorkomt vorming van angiotensine-2, waardoor dus ook minder aldosteron ontstaat; daardoor zullen bloedvolume en bloeddruk niet verhogen.

Werking van een ACE-remmer: voorkomen dat bloedvolume en bloeddruk toenemen.

Bèta-blokker
o.a. Atenolol (humaan)

Een bèta-blokker blokkeert adrenerge bèta-receptoren. Adrenerge receptoren (α en β) zijn gevoelig voor adrenaline(achtige stoffen), die sympathicomimetische effecten genereren, waaronder: perifere vaatvernauwing, bloeddrukverhoging en versnelde hartslagfrequentie.  

Een (adrenerge) bèta-(receptor)blokker zal door verminderde gevoeligheid voor adrenaline(achtige stoffen) juist het tegenovergestelde bewerkstelligen: i.p.v. perifere vaatvernauwing en bloeddrukverhoging juist perifere vaatverwijding en bloeddrukverlaging, in plaats van versnelde hartslagfrequentie juist vertraagde hartslagfrequentie, hetgeen ook een positief effect heeft op betere doorbloeding van het myocard door een nu langere rustfase en herstel van hartritmestoornissen.

Werking van een bèta-blokker: bloeddruk verlaging, verbetering van de doorbloeding, opheffen van ritmestoornissen en ectopische extrasystolen (extra hartslagen door prikkels vanuit een ongebruikelijk plek in de hartspier). NB: een bèta-blokker heeft negatief inotroop effect (verminderde myocard contractiliteit).

Calcium-sensitizer
Pimobendan

Als calcium-sensitizer kennen we veterinair pimodan (Vetmedin®). Pimobendan heeft effect op zowel de hartspier (myocard) als op de perifere vaten.

Pimobendan verhoogt het effect van de aanwezige calcium ionen in de hartspiervezels (zonder verhoging van intracellulair calcium). Daardoor ontstaat een positief inotroop effect (versterkte myocard contractiliteit) zonder extra O2 / energie behoefte.

Pimobendan heeft naast de inotropie op het myocard een perifere vaatverwijdende werking. Pimodan remt phosphodiesterase, waardoor er een afname plaats vindt van intracellulair calcium in de gladde musculatuur van zowel arteriën als venen. Door de perifere vasodilatatie reduceren pre- en afterload.

Werking van een Calcium-sensitizer: positief inotrope werking en perifere vaatverwijding (veneus en arterieel); zonder extra zuurstof / energie verbruik.

Nota Bene:
Pimodan is gecontraïndiceerd bij HCM (hypertrofische cardiomyopathie) en als verhoging van systolisch volume niet mogelijk is (o.a. aortastenose). I.v.m de biologische beschikbaarheid moet Pimodan niet door de voeding worden gegeven; bij voorkeur 1 uur vóór de maaltijd toedienen.

Calcium-antagonist
o.a. Amlodipine (humaan)

Een calciumnatagonist bemoeilijkt het transport van calciumionen in het celmembraan van de spiercellen. Spieren contraheren daardoor minder, waardoor ook de contractiekracht van het hart minder wordt.

Werking van calciumantagonisten: voornamelijk verlaging van de bloeddruk.

Hartglycoside
o.a. Digoxine (Lanoxine)

Hartglycosiden worden bij hartfalen ingezet vanwege hun positief inotroop effect (versterking van de contractiekracht) en negatief chronotroop effect (verlaging van de hartfrequentie). Via beïnvloeding van de natrium/kalium en de natrium/calcium balans zullen resp. depolarisatie en contractiliteit in kracht toenemen.

Werking van hartglycosiden: versterking van de contractiekracht en verlaging van de hartfrequentie.

Nota Bene!

Hartglycosiden hebben een zeer kleine marge tussen de therapeutisch effectieve dosis en de toxische dosis. Bovendien verschilt de gevoeligheid voor het middel individueel sterk. Er is bovendien kans op cumulatie (ophoping van de stof in het lichaam, waardoor kans op intoxicatie vergroot).

Het is daarom raadzaam altijd met lage doseringen te starten en op geleide van therapeutische effectiviteit en optreden van neveneffecten de juiste dosering te bepalen. Als neveneffecten zijn bekend: anorexie, braken en diarree. Al bij één van deze verschijnselen is het goed om 1 dag medicatiepauze te nemen en daarna met een lagere dosis de medicatie te vervolgen. In verband met mogelijke cumulatie is het verstandig, zeker bij hogere doses, 1 dag in de week de medicatie over te slaan.

Diureticum
o.a. Furosemide, Spironolactone (Prilactone®, Cardalis®)

Furosemide remt de terugresorptie van water en natrium in de nieren. Daardoor treedt er een verhoging van de diurese (urineproductie) op.

Spironolactone remt indirect de terugresorptie van water en natrium in de nieren door aldosteron receptoren te blokkeren (aldosteronantagonist). Aldosteron stimuleert de terugresorptie van natrium en water. Spironolactone heeft een kaliumsparend effect en is daarom meer geschikt als diureticum voor de lange termijn behandeling.

Werking van een diureticum: afname van circulerend bloedvolume, vermindering van vocht als gevolg van oedeem en los vocht in borst- en / of buikholte, verlaging van de bloeddruk, verlaging van de preload, vaatverwijding in en daarmee toename van de doorbloeding van de nieren.

Doseringen van de meest toegepaste hartmiddelen bij de hond 
Nota bene!!! De links naar de medicijnprofielen worden geactiveerd na inloggen op de website (www.vetined.nl)

*Veterinaire doseringen uit Saunders Handbook of Veterinary Drugs.

Stadia Congestive Heartfailure (Bron: Amara Estrada)

1. Risicopatiënt, (nog) zonder structurele hartafwijkingen en zonder klachten
2. Asymptomatische patiënt met structurele hartafwijkingen en zonder klachten

B1.  Geen of minimale vormverandering van het hart

B2.  Vormverandering van het hart

3. Manifest patiënt met structurele hartafwijkingen en met klachten
4. Eindstadium patiënt; standaardtherapie resistent > specialist

Diagnostiek verschillende stadia Congestive Heartfailure

1. NT-proBNP is een marker voor CHF met slechte prognose

Behandeling verschillende stadia Congestive Heartfailure

Follow up

• Recheck elektrolyten en nierwaarden 5-7 dagen na de start van of een wijziging in de medicatie met ACE-remmer of diureticum.
• Zonder medicatiewijzigingen recheck B1 en B2 elke 6-12 maanden.
• Recheck C en D elke 6 maanden: cardiovasculair onderzoek inclusief bloeddrukmeting
• Herhaald röntgenologisch / echografisch onderzoek alleen bij decompensatio cordis.
• Om te voorkomen dat de eigenaar de noodzakelijke medicatie staakt uit kostenoverweging moeten extra onderzoeken beperkt worden tot wat strikt noodzakelijk is.

Disclaimer
Vetined / EduVet aanvaardt geen aansprakelijkheid voor het gebruik van haar artikelen, profielen e.d.. Ondanks de grote zorgvuldigheid betracht bij het samenstellen van haar artikelen, profielen e.d. aan de hand van literatuur en praktijkervaringen kan Vetined / Edupet geen aansprakelijkheid aanvaarden voor eventuele zetfouten en andere onjuistheden of onvolledigheden, noch voor de eventuele gevolgen van het handelen of juist nalaten van handelen op grond van de informatie die via haar artikelen, profielen e.d. is verkregen.

Bron o.a.:
Amara Estrada, University of Florida, Clinician’s Brief, March 2014, page 91-95