Anticonceptie bij de teef: waarom en hoe?

Inleiding        

Anticonceptie bij de teef: waarom en hoe? Wat zijn de argumenten vóór en tegen, en welke methode (medicamenteus of chirurgisch) adviseren wij als dierenartsen aan onze cliënten onder Nederlandse omstandigheden?

Voor medicamenteuze anticonceptie bij de teef worden vrijwel uitsluitend progestagenen (synthetisch progesteron) toegepast in de vorm van een ‘prikpil’. Als chirurgische methode wordt gonadectomie uitgevoerd, wel of niet met gelijktijdige verwijdering van de baarmoeder. Gonadectomie is het verwijderen van de primaire geslachtsorganen, testikels of ovaria.

Overpopulatie van huisdieren

Overal op de wereld zijn plekken waar sprake is van een (soms schrijnend) probleem door overpopulatie van honden en katten. De (soms grote) aantallen gezonde dieren die om die reden als ‘ongewenst’ geëuthanaseerd worden is in strijd met ons gevoel voor ethiek.

Oorzaak van overpopulatie is gebrek aan controle op de voortplanting bij een groeiend aantal zwerfdieren en eigenaren die op het punt van drachtpreventie bij hun huisdieren geen verantwoordelijkheid willen of kunnen (door gebrek aan geld) nemen.

Zelfs in de Verenigde Staten (!) is op veel plaatsen overpopulatie van honden en katten een (levensgroot) probleem en dáár dan ook verreweg het belangrijkste argument om bij honden en katten op jonge tot zeer jonge leeftijd gonadectomie uit te voeren.

De kans is reëel, dat (door de nood gedwongen) dierenartsen en organisaties, die hun verantwoordelijkheid nemen om het probleem van overpopulatie op te lossen, bij hun advisering de voordelen van gonadectomie en de uitvoering ervan op jonge tot zeer jonge leeftijd uitvergroten en de nadelen onderbelichten.

Onder Nederlandse omstandigheden, waarin de doorsnee eigenaar zijn hond onder controle heeft voor wat betreft drachtpreventie vervalt het argument van overpopulatie. Daarom zullen in Nederland de afwegingen en besluitvorming (iets) anders (kunnen) zijn. We zullen in ons land de adviezen van onze Amerikaanse collegae wat betreft anticonceptie bij honden moeten / kunnen nuanceren; bij buiten los lopende (zwerf)katten zal om overpopulatie te voorkomen het beleid ook in Nederland niet veel anders zijn dan in gebieden waarin sprake is van problematische overpopulatie.

Op Aruba bijvoorbeeld worden als gevolg van overpopulatie van huisdieren via het ‘afmaakhok’ in Wayaca jaarlijks meer dan 7.000 ‘ongewenste beesten’ (‘bestia indesea’) geëuthanaseerd. Aruba (193 km²) is qua oppervlakte bijna net zo groot als Schiermonnikoog (199 km²); de respectievelijke inwonersaantallen zijn circa 100.000 en 1.000! Het is duidelijk dat in een situatie als op Aruba een strak castratiebeleid hard nodig is en dus de veterinaire advisering voor anticonceptie bij huisdieren terecht zal verschillen van die onder Nederlandse omstandigheden.

Preventie van melkklierneoplasieën 

Preventie van melkklierneoplasieën (tumoren) is momenteel ook in ons land een vaak gebruikt argument voor gonadectomie bij de teef. De vraag is of dat wel terecht is? Bij medicamenteuze anticonceptie (progestagenen) is de kans juist veel groter op het ontstaan van melkkliertumoren.

Melkklierneoplasieën komen bij 3,4% van de teven voor (a). De helft daarvan is kwaadaardig. Dus kwaadaardige melkkliertumoren komen bij 1,7% van de teven voor. De belangrijkste risicofactoren zijn: leeftijd, intacte geslachtshormonale status (!) en raspredispositie; zie overzichten aan het einde van het artikel van Root-Kustritz (a).

We zien melkklierneoplasieën het meest op oudere leeftijd (gemiddeld 10 jaar). De kans dat deze daadwerkelijk op oudere leeftijd ontstaan wordt door gonadectomie vóór de puberteit gereduceerd tot circa 0,02%, door gonadectomie ná de eerste loopsheid tot circa 0,27% en ná de tweede loopsheid tot circa 0.88%. Tot ongeveer de leeftijd van 9 jaar neemt het voordeel van gonadectomie telkens na elke oestrus verder af. Overall blijken intacte teven 7x meer kans op melkklierneoplasieën te hebben dan teven waarbij gonadectomie is toegepast; maar nog steeds binnen de 1,7% kans op kwaadaardige melkklierneoplasieën.

Root (a) lijkt met haar opmerking, dat afwijkingen met een incidentie > 1% beschouwd moeten worden als ‘common’ (vaker voorkomend) te suggereren dat daar ook de grens ligt tussen wel of niet  aanvaardbaar risico. Met hiervoor genoemde percentages is het begrijpelijk, dat over de aanvaardbaarheid van het risicopercentage voor het ontstaan van melkklierneoplasieën bij intacte teven bij individuele dierenartsen of eigenaren verschil van mening bestaat. Het is daarom belangrijk, dat eigenaren, om mee te kunnen denken en beslissen, wel zo veel mogelijk de juiste overwegingen aangereikt krijgen.

Preventie van baarmoederontsteking 

Preventie van baarmoederontsteking in de vorm van een pyometra (baarmoeder vol pus) is eveneens een vaak gebruikt argument voor gonadectomie. De kans dat een teef, vooral naarmate ze ouder wordt, een pyometra zal krijgen, is circa 2% (d). In de meeste gevallen is ontdekking tijdig en behandeling succesvol. Als we daarbij de voordelen van een intacte status optellen, is het begrijpelijk dat  veel dierenartsen en eigenaren 2% een aanvaardbaar risico vinden en dus geen chirurgische preventie (laten) uitvoeren.

Bij medicamenteuze anticonceptie (progestagenen) is de kans op het ontstaan van een baarmoederontsteking in de vorm van een cysteuze endometrium hyperplasie of CEH (ontsteking van het baarmoederslijmvlies met blaasjesvorming) of (als vervolg daarop) een pyometra (baarmoeder vol pus) juist veel groter.

Als preventie van CEH of pyometra wordt een gonadectomie geadviseerd, eventueel met gelijktijdige verwijdering van de baarmoeder (ovariohysterectomie). Overigens is bij alleen gonadectomie (ovariectomie) door gemis aan endogene prostagenen vanuit de ovaria de kans op een ontsteking van de achterblijvende gezonde baarmoeder nihil.

Argumenten vóór en tegen gonadectomie bij de teef

Tegen

De intacte status draagt in de meeste gevallen bij tot het welzijn van de teef; in veel gevallen ondervinden noch eigenaar, noch teef onacceptabele hinder van deze intacte status. Zelfs de ‘last’ van een tweejaarlijkse loopsheid weegt voor veel eigenaren niet op tegen de voordelen van een intacte status. Gonadectomie is dus zeker niet een ‘standaard ingreep’.

Welzijnsredenen om niet een gonadectomie te doen bij een teef zijn: een moeilijk controleerbaar overgewicht, inactiviteit, overbelasting van de gewrichten (arthrose ontwikkeling) en gedragsveranderingen bij een teef ná gonadectomie. Daarnaast zijn vachtproblemen (verharen, afwijkende vachtstructuur) ná gonadectomie redenen voor een eigenaar om niet te besluiten tot de ingreep. Bovendien zijn er andere afwijkingen, die een grotere kans hebben te ontstaan juist ná gonadectomie (zie verderop). In een zeer beperkt aantal gevallen zal echter een gonadectomie géén van deze gevolgen hebben; ook dat komt voor!

Andere redenen voor een eigenaar om niet een gonadectomie bij zijn of haar teef te laten uitvoeren zijn onomkeerbaarheid, invasiviteit en de kosten van de ingreep.

Vóór

Er kunnen ook nog andere uiteenlopende redenen zijn om tot gonadectomie bij een teef over te gaan. In elk individueel geval zal dan nog bekeken moeten worden of de omvang van de problematiek wel opweegt tegen de mogelijke nadelen van een gonadectomie. En zijn we er wel zeker van dat een gonadectomie daadwerkelijk het onderhavige probleem oplost?

Praktische redenen voor gonadectomie bij de teef kunnen zijn: gebruik als hulphond of blindengeleidehond, reu en teef onder één dak. Medische redenen kunnen zijn: pyometra, diabetes mellitus (suikerziekte). Ongewenst gedrag kan een reden zijn als dat (telkens weer) gelinkt is aan loopsheid of schijndracht.

Afwijkingen in relatie tot gonadectomie

Er zijn afwijkingen die juist meer kans hebben om te ontstaan na gonadectomie. Overgewicht bijvoorbeeld komt bij castraten ruim 10x vaker voor dan bij intacte honden. Bovendien vormt overgewicht op zichzelf een risicofactor voor bepaalde vormen van kanker, voorste kruisband (VKB), ruptuur, diabetes mellitus en verkorting van levensduur.

Sphincter incontinentie (passief urineverlies tijdens rust / slaap) komt bij 5-20% van de teven voor na gonadectomie en de kans daarop lijkt groter bij teven waarbij gonadectomie werd uitgevoerd beneden de leeftijd van 3 maanden.

Een VKB ruptuur zou sowieso meer voorkomen bij teven na gonadectomie, vooral als deze is uitgevoerd beneden de leeftijd van 6 maanden. Hierbij zouden ook hormonale oorzaken een rol spelen naast overgewicht.

Transitional cell carcinoma (kwaadaardig gezwel) van de urinewegen, osteosarcoom (kwaadaardige bottumor), haemangiosarcoom (kwaadaardige tumor van de bloedvaten) en hypothyreoidie (te trage schildklierwerking) lijken meer voor te komen bij teven na gonadectomie. Op genoemde afwijkingen is (per afwijking) de kans van optreden minder dan 1%.

Voor de genoemde afwijkingen is er (per afwijking) raspredispositie bekend, die ook meegewogen moet worden in de besluitvorming wel of niet gonadectomie. Handig zijn de drie overzichten van bekende raspredisposities voor en de meer of minder kans op het ontstaan van afwijkingen in relatie tot gonadectomie bij reu en teef, aan het einde van het artikel van Root-Kustritz (a)

Medicamenteuze anticonceptie

In de praktijk worden de progestagenen (synthetisch progesteron) verreweg het meeste toegepast als medicamenteus anticonceptivum. De meest bekende zijn medroxyprogesteronacetaat  (o.a. in Depo-Promone®) en proligeston (in Delvosteron®). Met progestagenen onderdrukken (suppressie) of voorkomen (preventie) we de loopsheid.

In de toekomst zal het middel deslorelin, een GnRH agonist, mogelijk ook gebruikt kunnen worden als medicamenteus anticonceptivum voor de teef. Het middel is nu nog alleen geregistreerd voor toepassing bij de reu als Suprelorin®. Een GnRH agonist legt indirect de functie van testikel of ovarium stil. Een nieuwe ontwikkeling (die nu nog niet in de praktijk wordt toegepast) is immunocontraceptie; het principe is dat fertiliteit / dracht geblokkeerd wordt via het eigen immuunsysteem (b). Vooralsnog moeten we het doen met prostagenen.

Bijwerkingen van prostagenen:

Bijwerkingen van progestagenen zijn toename van eetlust en gewicht, grotere kans op melkklierneoplasie /-hyperplasie, cysteuze endometrium hyperplasie of CEH (cysteuze woekering van het baarmoederslijmvlies ) en pyometra (baarmoeder vol pus). Een kale, dunne huid op de injectieplaats komt voor. Daarnaast is er nog een kleine kans op  diabetes mellitus (suikerziekte) als gevolg van progestagenen toediening.

Waarom kiezen eigenaren voor een ‘prikpil’?  

Voor teven die later nog eens voor de fokkerij ingezet zullen worden is indien tijdelijke anticonceptie echt nodig is een mogelijkheid, maar voor de vruchtbaarheid daarna niet altijd zonder gevolgen. Daarnaast is er bij eigenaren onzekerheid over het onomkeerbare en de investering ineens bij een gonadectomie.

Chirurgische anticonceptie

Er zijn twee mogelijkheden voor chirurgische anticonceptie: ovariohysterectomie afgekort OVH (verwijdering van eierstokken en baarmoeder) of ovariectomie afgekort OVE (verwijdering van alleen eierstokken). Dit kan op de traditionele manier (snede middellijn buik) of via laparoscopie (kijkoperatie).

In handen van een ervaren / vaardig chirurg is er overall qua impact op de patiënt nauwelijks verschil tussen OVE en OVH, traditioneel of laparoscopisch. Er is ook geen verschil tussen genoemde methodes in het percentage teven dat na gonadectomie sphincter incontinentie (passief urineverlies tijdens rust / slaap) toont (zie verderop).

Theoretisch, maar in een aantal gevallen (bijv. grote honden) ook praktisch gesproken, is een traditionele OVH (iets) invasiever (operatietijd, bloedinkjes, weefseltrauma, napijn) dan een traditionele OVE; een laparoscopische OVE (iets) minder invasief dan een traditionele OVE.

De kans dat een (achterblijvende) baarmoeder na een OVE ontstoken (CEH / pyometra) raakt is nihil; door verwijderen van de ovaria is de progesteronspiegel dermate laag, dat daar geen kans meer op is. Tenzij er (per ongeluk) restovariumweefsel achter blijft; in dat geval is de kans op CEH / pyometra even groot als bij een intacte teef. Na het verwijderen van de ovaria is er ook geen indicatie meer voor toepassing van progestagenen.

De kans op een kwaadaardige baarmoeder tumor na een OVE is 0.003% (c).

Samengevat

Onder Nederlandse omstandigheden hebben de meeste eigenaren hun honden voor wat betreft drachtpreventie ook zonder anticonceptie voldoende onder controle.

Als anticonceptie gewenst is heeft OVH / OVE de voorkeur boven medicamenteuze anticonceptie; vooral wegens de bijwerkingen van de progestagenen, maar ook wegens het uiteindelijke kostenplaatje. De kans is (veel) groter na langdurig gebruik van progestagenen dat er een pyometra ontstaat, zodat er alsnog een ovariohysterectomie uitgevoerd moet worden en dus het (uiteindelijke) kostenplaatje veel hoger uitkomt. In de praktijk zien we ook, dat de medicamenteuze anticonceptie bij honden, vergeleken met de jaren ’80/’90, ‘uit de mode’ is geraakt.

Onder Nederlandse omstandigheden is gonadectomie op de leeftijd van 6-8 weken (meer kans op sphincter incontinentie) niet noodzakelijk / zinvol, ook al is het narcoserisico op deze jonge leeftijd vandaag de dag niet veel groter meer dan op volwassen leeftijd.

Met de wetenschap dat de kans op een VKB ruptuur groter is bij een gonadectomie onder de leeftijd van 6 maanden en als we uitgaan van de ‘< 1% norm’ (a) voor ‘acceptabel risico’ op ontwikkeling van kwaadaardige melkkliertumoren op oudere leeftijd, zou een gonadectomie niet eerder uitgevoerd hoeven te worden dan na de tweede loopsheid. Maar dan nog zullen dierenartsen of eigenaren verschillen van mening over de aanvaardbaarheid van de circa 0,7% meer risico daarna op maligne melkliertumoren bij gonadectomie op latere leeftijd of levenslang behoud van de intacte status.

Mede afhankelijk van rasgevoeligheid voor (andere) afwijkingen gelinkt aan gonadectomie kan besloten worden om op latere leeftijd of helemaal niet een gonadectomie uit te voeren.

Bronnen:

1. Determining the best age at which to spay or neuter, Margaret Root-Kustritz, University of Minnesota, 2008 
2. Gebruik van progestagenen bij de teef en de kattin: een enquête bij Vlaamse kleine huisdierenpraktijken, B. Maddens, T.Rijsselaere, J.Dewulf, A. Van Soom, Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, 77, 421-428, 2008
3. Ovariohysterectomy vs Ovariectomy, Laurent Findji, VRCC Veterinary Referrals, Essex-UK, Clinician’s Brief, March 2014, page 21-23
4. A retrospective study of pyometra at five RSPCA hospitals in the UK: 1728 cases from 2006 to 2011, A. Gibson, R. Dean, D. Yates, J. Stavisky, Veterinary Record, 2013

Root-Kustritz (a)

“… It behooves all of us to thoughtfully consider why we recommend spay or castration for dogs, to ensure we are not putting our own convenience above their good health. …”

Inleiding