Voorste Kruisband (VKB) Ruptuur bij de Hond
Atjo Westerhuis, dierenarts, EduVet Dierenkliniek, Veenendaal, atjo@eduvet.nl
Impressie van het kniegewricht
(zie afbeelding hieronder)
Kruisbanden
Binnenin het kniegewricht bevinden zich twee kruisbanden: de voorste en de achterste kruisband. De voorste kruisband (2) zorgt ervoor dat het scheenbeen (tibia) ten opzichte van het bovenbeen (femur) niet naar voren ‘geduwd’ kan worden, de achterste kruisband voorkomt verplaatsing naar achteren. De kruisbanden voorkomen tevens overmatig strekken en overmatig draaien van de knie. Bovendien hebben de kruisbanden een ‘signaalfunctie’ naar het centrale zenuwstelsel, dat resulteert in de juiste positionering van de achterpoot in actie (proprioceptie).
Menisci (ev: meniscus)
Binnenin het kniegewricht vullen de beide kraakbenige menisci (4) de ruimte op tussen de ronde uiteinden van het bovenbeen en het vlakke plateau van het scheenbeen; de menisci fungeren daar als ‘schokdempertjes’.
Collaterale banden
Buiten het kniegewricht bevinden zich twee collaterale (zij)banden, één aan de buitenzijde (lateraal) en één aan de binnenzijde (mediaal) (1) van het kniegewricht. Deze banden voorkomen zijwaartse beweging.
Bron: Medisch Centrum voor Dieren, Amsterdam
Hoe ontstaat een kruisbandruptuur?
Oorzaken van een voorste kruisband ruptuur kunnen zijn: genetische aanleg (raspredispositie), peracuut overmatig strekken of verdraaien van het kniegewricht, geleidelijke degeneratie van het peesweefsel als gevolg van een aantal kleinere blessures over een langere periode, heftig trauma als gevolg van een verkeersongeval. Door de instabiliteit in het kniegewricht kan de meniscus, meestal de binnenste (mediale) meniscus, eveneens defect geraken.
Vóórkomen
Het optreden van een voorste kruisband ruptuur is van alle rassen en alle leeftijden. Vanuit onze vakliteratuur [1] weten we dat teven, honden met overgewicht en honden op oudere leeftijd een groter risico lopen op een voorste kruisband ruptuur.
Bij sommige rassen zien we een erfelijke voorbeschiktheid, zoals bij de New Foundlander, labrador retriever en Rottweiler, in de leeftijd van 2-6 jaar. Bij rassen zoals boxer, mastiff en pit bull terriër, zien we vaker een beiderzijdse voorste kruisband ruptuur, weliswaar niet gelijktijdig ontstaan, in de leeftijd van < 2 jaar. Vroeger vaker dan tegenwoordig; mogelijk mede als gevolg van verbeterde operatietechnieken. Bij de kleine rassen zou de West Highland white terriër meer risico lopen, in de leeftijd van < 8 jaar. Bij kleine rassen is een voorste kruisband ruptuur dikwijls geassocieerd met een patella (knieschijf) luxatie naar de zijkant; oorzaak of gevolg.
Meest voorkomende beeld
Tijdens het spelen of tijdens het rennen op een onregelmatige ondergrond zoals in het bos en op de hei, kan een hond al bij een ogenschijnlijk lichte verdraaiïng van een achterpoot een kruisbandblessure oplopen; het gaat dan meestal over de voorste kruisband. Soms hoor je op het moment waarop het gebeurt even een gilletje. De hond loopt dan in meer of mindere mate kreupel op het geblesseerde been en/of, heel kenmerkend, ontlast zijn of haar poot in stand: de hond tipt dan alleen met zijn tenen voorzichtig de grond aan (tip-toe).
Het is opmerkelijk, dat de voorste kruisband ineens volledig scheurt, terwijl er sprake is van een relatief geringe blessure; een kruisband is namelijk van origine een stevige dikke pees! De reden daarvan is dat er, zonder dat wij dat in de gaten hebben, de kruisband vooraf al langere tijd, door opeenvolgende kleinere blessures, geleidelijk in kwaliteit afneemt (degenereert). De kruisband gaat dan stukje bij beetje kapot (partiële ruptuur). De laatste, relatief geringe blessure is dan de ‘genadeklap’ voor de kruisband (complete ruptuur).
Soms kunnen eigenaren ons vertellen, dat ze dat wel herkennen. Bijvoorbeeld, omdat de hond enkele maanden vóór de volledige ruptuur, al een (paar) keer korte tijd kreupel heeft gelopen. Op het moment, dat de volledige ruptuur ontstaat, is deze voorgeschiedenis vaak ook wel terug te zien aan de bilspieren van de betreffend poot, omdat die inmiddels in omvang zijn afgenomen (atrofie) in vergelijking met de bilspieren van de gezonde poot.
Een acute volledige kruisband ruptuur zonder voorgeschiedenis zien we bijvoorbeeld na een heftig trauma, zoals bij een verkeersongeval.
Het vermoeden bestaat, dat bij een hond met een neurologisch probleem vanuit de lendenwervels (spondylose) en/of overgang laatste lendenwervel-heiligbeen (cauda equina syndroom) de proprioceptie verminderd is, waardoor de positionering van het kniegewricht in actie niet altijd even goed is, met als gevolg een geleidelijke degeneratie van het peesweefsel door meerdere kleinere blessures over een langere periode
Diagnose
Het stellen van de diagnose ‘voorste kruisbandruptuur’ is dikwijls eenvoudig, in een aantal gevallen (heel) lastig.
Duidelijke diagnose
Als kreupelheid, hinken of zelfs helemaal ontlasten van een achterpoot ineens optreedt of geleidelijk aan over een langere periode erger geworden is, waarbij de betreffende achterpoot voortdurend ontlast wordt in stand (‘tip-toe’) en bij onderzoek duidelijk is dat er ‘speling’ zit in het betreffende kniegewricht, is de diagnose duidelijk. Dierenartsen kunnen in die duidelijke gevallen bij het klinisch onderzoek de speling oftewel het ‘schuiflade-effect’ manueel opwekken.
Lastige diagnose
Maar in sommige gevallen, meestal gevallen van een partiële ruptuur, is er weliswaar al langere tijd sprake van enige kreupelheid en af en toe een ‘tip-toe’, maar is er, zo te voelen, wel sprake van een stabiele knie. In die gevallen is het lang niet altijd even makkelijk om de diagnose te stellen; het kan dan nodig zijn om het knie-onderzoek onder sedatie (’roesje’) uit te voeren. Om ook de kleine verschillen tussen normaal en afwijkend te herkennen, kan het zinvol zijn, vooral bij kleine rassen, niet alleen röntgenfoto’s te maken van de ‘zieke’ knie, maar ook van de andere, gezonde knie, ter vergelijking.
Röntgen
Röntgenonderzoek wordt uitgevoerd om de diagnose te bevestigen, om ander oorzaken van het knieprobleem uit te sluiten en een indruk te hebben over de mate van arthrose ontwikkeling. Bij een
(volledige) voorste kruisband ruptuur zien we dat het onderste deel van het bovenbeen (condylen)
t.o.v. het bovenste deel van het scheenbeen (tibiaplateau) meer naar achteren gepositioneerd is; dit, omdat het scheenbeen meer naar voren is verschoven.
We zien tevens botaanwas (osteophyten) op de knieschijf (patella), onderkant van het bovenbeen (femur) en/of bovenkant van het scheenbeen (tibia).
Overige kenmerken
Bij een voorste kruisband ruptuur voelen we meestal (extra) vochtophoping in het kniegewricht. In chronische gevallen voelen we tevens een verdikte collaterale band aan de binnenzijde (mediaal) van het kniegewricht. De verdikking ontstaat door een natuurlijke reactie van het lichaam om extra bindweefsel (fibrose) te vormen in de collaterale band, ter compensatie van de instabiliteit.
Pijnlijkheid bij een voorste kruisbandruptuur is bij onderzoek vooral op te wekken door overstrekken van het kniegewricht; waarschijnlijk het eerste signaal van een VKB-ruptuur. Ongeveer de helft van de patiënten heeft tevens een defecte (meestal mediale) meniscus; soms als knappen te horen, vooral bij overbuigen.
Operatie
Revalidatie zonder operatie, zoals bij de mensen, is in verreweg de meeste gevallen bij honden niet verstandig. De noodzakelijke strikte discipline postoperatief bij de geleidelijke bewegingsopbouw over een langere periode, noodzakelijk voor optimaal functioneel herstel, is voor honden in het algemeen, praktisch gesproken, niet haalbaar.
Het advies voor ‘behandeling met rust’ van het Medisch Centrum voor Dieren, Amsterdam [2] is:
“… In sommige gevallen is het mogelijk te behandelen met rust en pijnstillers. De helft van de kleine honden (minder dan 10 kg) gaat met een voorste-kruisbandlaesie redelijk goed lopen met voldoende rust en pijnstillers, maar alleen als de meniscus niet beschadigd is geraakt. Zwaardere honden blijven met alleen rust en medicatie bijna altijd een instabiele knie houden. De kans is dan erg groot dat de meniscus alsnog scheurt. De pijn en kreupelheid zullen in dat geval altijd verergeren. …”
Artrose
Chronische instabiliteit leidt vrijwel altijd tot vorming van artrose. De functionaliteit van het kniegewricht komt daarmee zeker in het geding, pijnklachten, kreupelheid en blessuregevoeligheid
nemen toe. Niet tijdig en onvolledig herstel van instabiliteit kan tevens een overbelasting betekenen voor het andere kniegewricht met, bij ongunstige verloop, ook nog een voorste kruisband laesie c.q. ruptuur van de andere achterpoot. Praktisch gesproken komt erop neer dat bij een complete kruisband ruptuur een operatie in vrijwel alle gevallen de beste behandelingsoptie is. Doel van de operatie is: sneller en beter functioneel herstel.
Methodes
Doel van de operatie is primair het stabiliseren van het kniegewricht, verwijderen van de resten van de gescheurde kruisband en verwijderen van de eventueel beschadigde meniscus, om daarmee de functionaliteit van het kniegewricht te herstellen, de pijn te verlichten en verdere artrose ontwikkeling zoveel mogelijk te stoppen of te vertragen.
In de praktijk zijn op dit moment de meeste toegepaste methodes: tightrope, TTA en TPLO. Bij de ‘tightrope’ stabiliseren we het gewricht oftewel de voorwaartse beweging van het scheenbeen met behulp van een nylon teugel of een weefselstrip uit de pezige spierbekleding vanuit de naburige regio (eigen materiaal dus). Bij de TTA en TPLO passen we de locale anatomie van het kniegewricht aan om de voorwaartse beweging van het scheenbeen te blokkeren.
Tightrope
Bij de tightrope methode wordt meestal een enkele of dubbele nylon teugel als een lus aangebracht, van boven het kniegewricht om het sesambotje (fabella) aan de achterzijde, naar onder het kniegewricht door de botkam (crista tibiae) aan de voorzijde. De teugel fungeert als ‘kunst-kruisband´. Daarbij wordt tevens het gewrichtskapsel tijdens sluiting van het gewricht extra strak aangetrokken. Als alternatief wordt in bepaalde gevallen een strip uit de pezige bekleding (fascia) van de dijspieren gehaald en gebruikt als tightrope. Door de tightrope constructie wordt voorkomen, dat het scheenbeen (tibia) naar voren kan schuiven ten opzichte van het bovenbeen; dezelfde functie, die de intacte voorste kruisband heeft.
Bron: Medisch Centrum voor Dieren, Amsterdam
TTA en TPLO
TTA of tibial tuberosity advancement en TPLO of tibial plateau leveling osteotomy. Hierbij wordt de anatomie van het gewricht zodanig aangepast, dat het scheenbeen tegendruk ondervindt en het schuiffenomeen niet meer kan optreden. Het scheenbeen wordt doorgezaagd en in een andere stand gefixeerd met plaat en schroeven. Bij de TPLO wordt er tegendruk gecreëerd door het tibia plateau naar beneden te kantelen, bij de TTA wordt dat bereikt door de pees onder de knieschijf op spanning te zetten. Alternatief voor de ‘klassieke’ TTA is de ‘Rapid TTA’ waarbij gebruik gemaakt wordt van wig in de zaagsnede.
Bron: Medisch Centrum voor Dieren, Amsterdam
De keuze voor welke methode
Er is niet een betrouwbaar vergelijkend onderzoek bekend, waarbij alle drie chirurgische methodes zijn vergeleken, uitgevoerd door chirurgen met ruim voldoende ervaring (en vaardigheid) en met eenzelfde professioneel revalidatieprogramma, bij voldoende aantallen patiënten. De keuze voor welke methode wordt op dit moment voornamelijk gemaakt op basis van de eigen individuele ervaring van de behandeld dierenarts en (nog) niet op basis van harde wetenschappelijke bewijzen.
Duidelijk is dat alle drie methodes, mits uitgevoerd door een chirurg met ruim voldoende ervaring met de toegepaste methode, ten aanzien van herstel van de kniefunctie, in ≥ 90 % van de gevallen succesvol zijn.
Revalidatieplan
Uit praktijkervaringen weten we dat de mate van (verdere) ontwikkeling van artrose postoperatief per individuele patiënt kan verschillen, onafhankelijk van de methode die is toegepast. Met chirurgie
beperken we ons tot het stabiliseren van het kniegewricht, als belangrijk middel voor (secundaire)
artrose preventie. Met ‘secundair’ wordt bedoeld het voorkomen van nog meer artrose dan er al is. De kans is reëel, dat ook na stabilisatie het ontstekingsproces in het kniegewricht doorgaat en oorzaak is voor (verdere) ontwikkeling van artrose.
Dat betekent dat we vooral ook aandacht moeten geven aan een degelijk revalidatieprogramma van 3-6 maanden: reguliere ontstekingsremmers, voedingssupplementen en professioneel gecontroleerde bewegingsopbouw. Bij de uitvoering van dit revalidatieprogramma moeten vooral ook complementaire diergezondheidsdisciplines, zoals fysiotherapie, hydrotherapie en manuele therapieën veel vaker ‘standaard’ een hoofdrol spelen.
In het algemeen moet de eigenaar erop rekenen, dat een volledig functieherstel van het kniegewricht 3- 6 maanden in beslag neemt. De eerste 6-8 weken na de operatie moet de beweging beperkt worden en (plotseling) ongecontroleerde bewegingen voorkomen worden. Deze termijnen gelden voor alle drie methodes!
Postoperatief heeft de eigenaar een belangrijke verantwoordelijkheid. Ten eerste bescherming van de operatiewond tegen infectie: voorkomen van likken aan de wond, een schone ligplaats e.d., ten tweede een strakke discipline bij het uitvoeren van het revalidatieprogramma!
[1] Cranial Cruciate Ligament Disease in Dogs, Karl C. Maritato, MedVet Medical & Cancer Centers for Pets, Cincinnati & Dayton, Ohio, Veterinary Team Brief, March 2017, 37-40.
