Inleiding
Het is bekend, dat zowel corticosteroïden als NSAID’s beide afzonderlijk bijwerkingen (kunnen) hebben, zowel bij de hond als bij de kat. Theoretisch bestaat de kans dat de bijwerkingen toenemen bij gelijktijdig gebruik. Algemeen geldt (daarom) dat een gecombineerde toepassing van beide gecontraïndiceerd is. Toch bestaat volgens Dowling (a) ook de kans, dat de beide middelen elkaar (kunnen) versterken in de therapeutische werking.
Uit de praktijk …
Decennia lang werd in de dierenartsenpraktijk de combinatie phenylbutazon (NSAID), dexamethason (corticosteroïd) en ascorbinezuur (vitamine C) toegepast; eerst bekend onder de naam Dexazone-C, later onder de naam Cortaphen forte. Het middel is inmiddels (helaas) uit de handel genomen.
Vooral bij ernstige en zeer pijnlijke arthrose gevallen bij honden, meestal op oude(re) leeftijd, bood deze ‘combinatie’ vaak nog wel soelaas waar een NSAID alleen het liet afweten. Ondanks de aanwezigheid van phenylbutazon (bekend om de relatief ernstige bijwerkingen bij de mens), de combi van een corticosteroïd met een NSAID (theoretisch versterking van bijwerkingen) en de in doorsnee lange behandelperiode van maanden tot soms 1-2 jaar, bestond in de praktijk sterk de indruk, dat er in de meeste gevallen op z’n minst niet opvallend veel meer (onacceptabele) bijwerkingen te zien waren bij toepassing van deze ‘combinatie’ dan bij toepassing van een NSAID alleen.
Prostaglandines
Voor een goed begrip van de werking van een ontstekingsremmer – corticosteroïd of NSAID – is het nodig om de rol van prostaglandines in een gezond lichaam te kennen:
In een gezond lichaam spelen prostaglandines een belangrijke rol bij het goed functioneren van het maagdarmkanaal, de hemostase (doorbloeding, bloedstelping) en de nierfunctie.
Prostaglandines in het algemeen zorgen voor een sterk maagdarmslijmvlies dat resistent is voor endogene (bijv. maagzuur) en exogene (bijv. medicijnen) schadelijke invloeden, maar tevens voor de capaciteit om schade te herstellen.
Het enzym cyclo-oxygenase (afgekort COX) speelt een hoofdrol in het productieproces van prostaglandines. Er zijn verschillende varianten van dat enzym, o.a. COX1 en COX2. Die verschillende varianten zorgen ervoor dat er ook verschillende varianten prostaglandines zijn, met ook een verschillende werking.
Zo spelen prostaglandines uit het COX1-productieproces voornamelijk een rol bij het in stand houden van een gezonde functie van het maagdarmslijmvlies (o.a. slijmproductie, pH-regulering), de bloedtoevoer en de stolling ; prostaglandines uit het COX-2 productieproces zorgen met name voor het in gang zetten van een ontsteking die nodig is voor genezing.
Een corticosteroïd of een NSAID remt het enzym cyclo-oxygenase; vandaar de naam ‘COX-remmer’. Een COX-remmer zorgt er indirect voor dat er minder prostaglandines worden geproduceerd worden. Minder prostaglandines, minder ontsteking. Daardoor is de therapeutische werking van een NSAID pijnstillend, ontstekingsremmend, koortswerend.
Een ontsteking heeft net als koorts op zich een nuttige functie. Maar als een ontsteking (of koorts) te heftig is (pijn, schade) remmen we die af.
Bijwerkingen
Storing van de hierboven genoemde drie gezondheid bevorderende werkingen van prostaglandines ten gunste van de functie van het maagdarmkanaal, de hemostase en de nierfunctie is dan ook de oorzaak van de meest voorkomende bijwerkingen van NSAID’s: zweren in het maagdarmslijmvlies met als meest voorkomende gevolgen maag/darm perforatie en een levensbedreigende septische peritonitis (buikvliesontsteking), maagdarm bloedingen en nierfalen.
Zowel corticosteroïden als NSAID’s kunnen zweren in het maagdarmkanaal en bloedingen induceren en de genezing ervan afremmen. Prostaglandine remming veroorzaakt afname van slijmproductie, verhoging van de pH (o.a. toename maagzuurproductie!), gestoorde slijmvliesdoorbloeding en verminderde stolling. Deze schadelijke gevolgen worden niet primair veroorzaakt door een directe inwerking van het medicament bij orale toediening, maar door toename van de maagzuursecretie als gevolg van de farmacologische werking van het medicament (dus ook bij parenterale toediening).
Bij (langdurige) toediening van een corticosteroïd en/of een NSAID wordt geadviseerd om Omeprazol toe te dienen. Humaan is het effect bewezen, veterinair is er (nog) geen onomstotelijk bewijs daarvoor; bij de hond is er weinig, bij de kat niets over bekend. Omeprazol remt (als ‘protonpomp remmer’) de productie van maagzuur. De dosering (b) bij de hond is: 20 mg / hond of 1-2 mg/kg, elke 24 uur, per os; bij de kat 1 mg/kg, elke 24 uur, per os.
N.B.
Tegenwoordig zijn de (geregistreerde) diergeneesmiddelen wetenschappelijk onderzocht op effectiviteit en veiligheid voor de betreffende diersoort. Veiligheid betekent, dat er sprake is van een brede veiligheidsmarge, of, anders gezegd, dat er voldoende ruimte is tussen de werkzame / therapeutische dosis en de toxische (giftige) dosis. De kans dat we met een geregistreerd diergeneesmiddel bij de juiste toepassing een vergiftiging kunnen veroorzaken is klein. Bijwerkingen zijn dan ook meestal te beschouwen als een individuele overgevoeligheidsreactie eerder dan als een vergiftiging.
Onderzoeken
In een vergelijkende studie (a) bleek een combinatie van ketoprofen (NSAID / COX1-remmer) en prednisolon (corticosteroïd) bij honden beduidend sneller / meer schade aan te richten in het maagdarmkanaal dan een combinatie van meloxicam (NSAID / COX2-remmer) en prednisolon (corticosteroïd).
In een ander onderzoek bleek flunixin (NSAID, o.a. bekend onder de naam Finadyne) sneller / meer schade aan te richten in het maagdarmkanaal dan als combi met prednisolon.
Conclusie
Volgens Dowling (a) is het lastig om te voorspellen of een combi van een corticosteroïd en NSAID problemen zal geven, veel zal afhangen van de toegepaste stoffen, de dosering, de frequentie en de duur van de medicatie.
Zeker als we meer aan overgevoeligheid denken dan aan intoxicatie en (nog) niet weten aan welke signalen we de overgevoelige patiënt vóór medicatie kunnen herkennen.
Dowling (a) adviseert alleen te combineren als het echt nodig is en dan vooral goed te monitoren.
Cliënteducatie
Natuurlijk is juist hier professionele cliënt educatie van groot belang: kennis van de symptomen van bijwerkingen (o.a. anorexie en braken), voldoende vochttoediening tijdens de medicatie, ook geen combi maken van twee NSAID’s, katten zijn gevoeliger voor NSAID geïnduceerd nierfalen (a). enz.
Notitie Drs. Paul vd Heijden, dierenarts, Dierenziekenhuis Rotterdam, d.d. 3.1.2015
Twee maanden geleden ben ik op nascholing orthopedie geweest. Dr Alberto Vezzoni vertelde ook dat hij goede resultaten had met een combi van NSAID en prednison bij zwaar arthrotische honden die onvoldoende op alleen NSAID reageerden. Hij adviseerde dan de NSAID dosering (Rimadyl of Metacam) te halveren in de ochtend en s’ avonds prednison te geven in een dosering van 0.1 mg/kg. Ik heb dit nu bij verscheidene honden met succes voorgeschreven. Daarnaast kunnen een maagzuurremmer en (evt.) Tramadol worden geven. Gewichtsbeperking en toediening van omega 3 vetzuren / chondroitine / glucosamine hebben ook een positieve invloed.
Toelichting
Een ziekteoverzicht / -profiel is in principe een geheugensteun voor dierenartsen en paraveterinairen. Het bevat in beknopte vorm de voor de praktijk meest noodzakelijke informatie. Huisdierbezitters kunnen ‘meekijken’. Een ziekteoverzicht / -profiel is nooit een vervanging van de dierenarts. Diagnose, behandeling en follow up dienen uitsluitend door of onder begeleiding van een dierenarts plaats te vinden.
Bron:
- Corticosteroid & Nonsteroidal Antiinflammatory Drug Interactions, Patricia Dowling, Western College of Veterinary Medicine, University of Sasketchewan, Clinician’s Brief, March 2011, page 89-92.
- Saunders Veterinary Handbook of Drugs, 3rd edition, 2011
