Myasthenia gravis bij de hond

Toelichting
Een ziekteoverzicht / -profiel is in principe een geheugensteun voor dierenartsen en paraveterinairen. Het bevat in beknopte vorm de voor de praktijk meest noodzakelijke informatie. Huisdierbezitters kunnen ‘meekijken’. Een ziekteoverzicht / -profiel is nooit een vervanging van de dierenarts. Diagnose, behandeling en follow up dienen uitsluitend door of onder begeleiding van een dierenarts plaats te vinden.
Bronnen:

1. Myasthenia gravis, website Medisch Centrum voor Dieren, Amsterdam
2. Myasthenia gravis, Five-Minute-Veterinary Consult
3. Megaoesophagus, website Vetined, Highlights
4. Saunders Handbook of Veterinary Drugs
5. Formularium Huisdieren, F.C Dröes, 2012

Oorzaak

De oorzaak van myasthenia gravis is een gestoorde overdracht van zenuwprikkels in de synaps tussen zenuw en spier door functieverlies van acetylcholine receptoren waardoor er een progressieve spierzwakte en verlamming optreedt. Het is een aangeboren of verkregen afwijking.

Toelichting
In het (functionele) contact tussen zenuw en spier, synaps of motorische eindplaat, vindt de overdracht van de zenuwprikkel van zenuw naar spier plaats met behulp een chemische stof (neurotransmitter): acetylcholine. De spieractie komt tot stand als acetylcholine vanuit de zenuw de acetylcholine ‘receptoren’ van de spier bereikt. Bij myasthenia gravis functioneren de acetylcholine receptoren niet (goed).

Bij de aangeboren vorm is er sprake van een aangeboren misvorming van deze receptoren; bij de verkregen vorm vindt er een auto-immuun reactie plaats, waarbij antilichamen worden aangemaakt tegen deze acetylcholine receptoren, waardoor deze niet meer (voldoende) functioneren.

Prevalentie

De congenitale (aangeboren) vorm van myasthenia gravis komt zeer zelden voor en we zien het op de leeftijd van 6-8 weken (b). De verkregen vorm komt af en toe voor en wordt gezien op de leeftijd van 1-4 jaar of 9-13 jaar (b).

Het schijnt dat de verkregen vorm geregeld gezien wordt in combinatie met een goedaardig gezwel van de thymus (thymoom). De thymus, ook wel zwezerik genoemd, is een soort lymfeklier die voorin de borstholte ligt en een belangrijke rol in de afweer speelt op jonge leeftijd. Normaliter verschrompelt deze klier op latere leeftijd. In het geval van een thymoom verschrompelt het weefsel van deze klier niet en blijft deze zelfs (hyper)actief. Blijkbaar speelt dit hyperactieve weefsel een rol bij de vorming van antilichamen tegen de acetylcholine receptoren.

Klinisch beeld

Het beeld van myasthenia gravis kan zich beperken tot (een) lokale afwijking(en) en/of generaliseren over het gehele lichaam tot (soms) een acute collaps aan toe. Er is sprake van een progressieve spierzwakte / verlamming. Betrokken organen kunnen zijn: ledematen, strottenhoofd (incl. stembanden), slokdarm, ademhalingsspieren en oogleden.

LEDEMATEN:
Inspanning gerelateerde (!) verergering van de klachten. Vaak in de achterhand. Direct na rust, tijdens beginnende beweging zijn er geen klachten, tijdens voortgezette beweging wordt het lopen al heel snel (!) steeds moeilijker door slapte en spiertrekkingen (uitputting van de spieren), vervolgens ‘stort de patient in’ en kan niet meer op de poten staan. Een beeld van extreme afmatting.

STROTTENHOOFD:
Slikproblemen, zoals dwangmatig slikken, voedsel niet kunnen doorslikken, afwezigheid van slikreflex. Kwijlen. Verandering van stemgeluid door stembandverlamming (heesheid).

SLOKDARM:
Slokdarmverlamming: regurgiteren (teruggeven) van voedsel, verslikpneumonie (longontsteking door ‘inademen’ van voedsel).

ADEMHALINGSSPIEREN:
Benauwdheid door zwakte / verlamming van middenrif-  en tussenribspieren; is vaak fataal.

OOGLEDEN:
Ooglidverlamming, geen ooglidreflex, slapen met open ogen!

Het MCD (a) meldt, dat 84% van de honden met een verkregen myasthenia gravis een slokdarmverlamming heeft. Een slokdarmverlamming in combinatie met het typische beeld van spierzwakte van de ledematen is zeer suggestief voor myasthenia gravis. Soms is er alleen sprake van een slokdarmverlamming, als enige klacht. Maar in die gevallen zijn er ook nog zeer veel andere mogelijke oorzaken!  Zie: Ddx Megaoesophagus  

Diagnose

De diagnose kan gesteld worden met behulp van het kortwerkende edrophonium chloride (Tensilon®); de dosering is: 0.11-0.22 mg/kg IV (d) of simpelweg 1 mg/kg IV (b).

Het middel remt het enzym acetylcholinesterase. Dat enzym zorgt normaliter voor de afbraak van acetylcholine. Door remming van dat enzym blijft acetylcholine langer aanwezig in de buurt van de acetylcholine receptoren, waardoor de prikkeloverdracht (tijdelijk) weer normaal is. Direct na de injectie is een snelle verbetering van de spierzwakte (ooglidreflex!) een bevestiging van de diagnose.

Deze ‘Tensilontest’ is niet helemaal betrouwbaar, vals negatieve en vals positieve resultaten komen voor (b). Volgens het MCD (a) is het aantonen van antilichamen tegen de acetylcholine receptoren de ‘gouden standaard’ bij het testen op myasthenia gravis.

DBV

RÖNTGEN: thorax ivm slokdarmverlamming, verslikpneumonie en/of  thymoom. Barium contrast voor slokdarmdiagnostiek (pas op voor verslikken!) alleen nodig als op de natief opname (zonder contrast) de diagnose slokdarmverlamming niet is te stellen. ECHO: biopsie thymoom.

Laboratorium

BLOED: antilichamen tegen acetylcholine receptoren; deze test is bij 98% van de honden met de verkregen (!) vorm van myasthenia gravis positief (a). Evt. controle op schildklierfunctie (TT4, TSH) en bijnierschorsfunctie (cortisol, elektrolyten). BIOPSIE: weefselonderzoek van een eventuele massa (thymoom) voor in de borstholte, onder begeleiding van echoscopie.

Behandeling

Pyridostigmine bromide (Mestinon®; humaan middel). Dosering: 0,5 – 3 mg/kg elke 8-12 uur per os (d) of 1-3 mg/kg elke 8-12 uur per os (b) of 0,5-5 mg/kg elke 8-12 uur per os (e). Het beste is om altijd te beginnen met de laagste dosering: 0,5 mg/kg elke 12 uur en op geleide van de reactie in kleine stapjes van 10% met tussentijd van 3 dagen te verhogen. Pyridostygmine remt het enzym acetylcholinesterase, waardoor er meer / langer acetylcholine beschikbaar blijft.

Bijwerkingen van pyridostigmine bromide zijn o.a.: diarree, krampen, misselijkheid, kwijlen, traanogen, vernauwde pupillen (miosis), bradycardie (te trage hartslag), spiertrekkingen en spierslapte (a,d). Als er bijwerkingen zijn moet de dosis verminderd worden met 25% (a). Extra kritisch kijken naar combinaties met andere geneesmiddelen, zoals bijvoorbeeld bij kaliumbromide (epilepsie).

Bij verkregen myasthenia gravis (auto-immuun probleem!) kan prednisolon erbij gegeven worden; dosering: te beginnen met 0,5 mg/kg elke 24 uur per os. Een verslikpneumonie moet met antibiotica behandeld worden. Voor voedingsadvies bij slokdarmverlamming zie artikel over Megaoesophagus op de Vetined website (c). 

Chirurgie

Een thymoom moet chirurgisch verwijderd worden. Dit is specialistenwerk (!), zowel voor chirurgie als anaesthesie.

Prognose

De prognose kan goed zijn, mits de patiënt intensief begeleid wordt door de dierenarts en een gemotiveerde eigenaar de thuiszorg aan kan en enkele maanden geduld heeft.

Voor de verkregen vorm is er kans op genezing / stabiele situatie binnen 4-6 maanden. Dat lukt helaas niet altijd. Veel zal afhangen van de complicaties die ook nog kunnen optreden tijdens de periode van zoeken naar een optimale effectieve dosering van Mestinon voor de individuele hond. Complicaties kunnen zijn een blijvende slokdarmverlamming, verlamming van de spieren die van belang zijn voor de ademhaling, een heftige verslikpneumonie; ook een thymoom operatie is niet zonder risico’s.

Follow up

De spierkracht van de ledematen kan met behandeling redelijk voorspoedig herstellen. Iedere 4-6 weken kan door röntgenonderzoek vastgesteld worden of de slokdarmverlamming herstelt. Iedere 6-8 weken kan gecontroleerd worden of de antilichamen titer tegen de acetylcholine receptoren voldoende is gedaald.